¿Efectos adversos potencialmente letales de la acupuntura?

_{Por E. Ernst y A. White}

La acupuntura se encuentra entre las formas más antiguas de tratamiento médico. Muchos de sus defensores piensan que este hecho demuestra suficientemente su seguridad. Aunque en su uso tradicional presenta probablemente muy pocos efectos adversos, debemos insistir más en las evidencias científicas que en las históricas particularmente en aquellos eventos que, aunque raros, sean serios. En particular, la actual popularidad de la acupuntura (E i s e n b e rg et al, 1993; Fisher y Ward, 1994; MacLennan et al., 1996) y su general aceptación tanto entre los pacientes (Ernst, 1995a) y los médicos (Ernst, 1995) parecen necesitar una sistemática investigación en cuanto a su seguridad. Esta revisión pasa revista a las evidencias publicadas acerca de complicaciones serias, potencialmente peligrosas achacadas a la acupuntura.

MÉTODOS
Se realizó una búsqueda usando los términos “acupuntura” y “efectos adversos” en Medline (1969-1996) y en bases de datos especializadas (CISCOM). La mayoría de los informes, sin embargo, fueron recuperados de las colecciones de artículos antiguos de los autores. También se consultaron a otros expertos que trabajaban en este área. A todos los artículos encontrados les fueron revisadas sus bibliografías en busca de publicaciones más relevantes sobre el tema.

Los artículos relacionados con efectos adversos potencialmente peligrosos fueron incluidos en esta revisión, tanto si eran casos clínicos, series de casos, ensayos clínicos o revisiones. Se excluyeron los estudios sobre animales.

RESULTADOS
En resumen se identificaron 56 artículos que se ajustaban a nuestros criterios de inclusión (Schiff , 1965; Goldberg, 1973; Lewis-Driver, 1973; Canon et al, 1974; Corbett y Sinclair, 1974; Fraser, 1974; Hussain, 1974; Kuiper, 1974; Smith and Rauscher, 1974; Waldman, 1974; Stack, 1975; Schlenker and Huegel, 1976; Izatt and Fairman, 1977; Boxall, 1978; Kobler et al., 1979; Fujiwara et al., 1980; Mazal et al., 1980; Valenta and Hengesh, 1980; Pierik, 1982; Bodner et al., 1983; Jeffreys et al., 1983; Kropp and Hassler, 1983; Takishma, 1983; Carette et al., 1984; Henneghien et al., 1984; Schneider and Salzberg, 1984; Lee and Mc Ilwain, 1985; Doutscu et al., 1986; Stryker et al., 1986; Guerin et al., 1987; Kiyosawa et al., 1987; Castro et al., 1988; Kent et al., 1988; Phoon et al., 1988; Slater et al., 1988; Marchuk, 1989; Vittecoq et al., 1989; Huet et al., 1990; Morrone et al., 1990; Gray et al., 1991; Hasegawa et al., 1991; Wi l l m s , 1991; Wright et al., 1991; Ogata et al., 1992; Scheel et al., 1992; Shimoyama et al., 1993; Devouassoux et al., 1994; Garcia and Venkataramani, 1994; Kiyosawa et al., 1994; Carneiro and Shih-Minl, 1995; Ernst, 1995b; Halvorsen et al., 1995; Norheim and Fonnebo, l995; Rampes and James, 1995; Ernst, 1996). A su vez se dividieron en 2 categorías como se detalla a continuación.

Infecciones
El inadecuado manejo de las agujas o su reutilización sin la adecuada esterilización puede provocar infecciones. Hepatitis, SIDA y endocarditis bacteriana subaguda son las tres complicaciones más serias entre las infecciones.

Una reciente revisión identificó 126 casos documentados de hepatitis asociada a acupuntura (Rampes y James, 1995) traduciéndose en la complicación sería más a menudo contabilizada. Un brote de hepatitis B tuvo su origen en un acupuntor británico que infectó a treinta y seis pacientes por reutilizar las agujas (Boxall, 1978). Todos los pacientes tuvieron sintomatología clínica y los test de laboratorios fueron positivos aunque finalmente se recuperaron.

Similares informes proceden de USA. En un caso, los pacientes fueron infectados a través de tratamientos de acupuntura en una Institución Quiropráctica de Florida (Strykes et al., 1986). De nuevo todos los pacientes se recuperaron. En otro caso, 35 pacientes de un acupuntor de Rhode Island dieron positivo para la hepatitis B (Kent et al., 1988). Cinco casos de hepatitis B se detectaron en Israel y otros seis más fueron infectados pero siguieron asintomáticos (Slater et al., 1988). El acupuntor responsable era un médico que no había esterilizado las agujas mientras trataba a los diferentes pacientes. Cuatro casos similares han sido documentados en Europa (Hussain, 1974; Kobler et al., 1979).

Estos datos clínicos son apoyados por los estudios epidemiológicos. Kiyosawa investigó dos áreas de Japón, una de las cuales era endémica de hepatitis C, mientras que la otra no. Encontraron que las terapias tradicionales eran significativamente más prevalente en la región endémica para la hepatitis (Kiyosaya et al., 1994). Cuando se realizó un s c re e n i n g para hepatitis B, se hallaron 651 casos positivos y cuatro de ellos tenían un historial de acupuntura (Kiyosawa et al., 1987). Otros investigadores japoneses estudiaron 262 portadores aparentemente sanos de hepatitis C.

Encontraron que en el 20% la vía más probable de infección fue la acupuntura (Shimoyama et al., 1993). Un estudio realizado en Singapore (Phoon et al., 1988) reveló que la prevalencia de hepatitis B en los pacientes de acupuntura fue del 8,7%, lo cual es ligeramente inferior que la prevalencia entre las personas tatuadas (10,9%) o transfundidas (12,8%).

También se ha relacionado el HIV con la acupuntura. Un joven francés se volvió seropositivo 8 semanas después de ser tratado con acupuntura durante 6 semanas (Vittecoq et al., 1989). El paciente tuvo una enfermedad febril transitoria a la semana de haber terminado su tratamiento, no se pudo determinar otro origen de la infección. En otro estudio de 148 pacientes con sida se encontró que en 2 casos, sin ningún otro factor de riesgo reconocido, habían sido sometidos previamente a acupuntura (Castro et al., 1988). Otras infecciones potencialmente letales han sido también objeto de publicación. Un paciente noruego contrajo una endocarditis subaguda bacteriana debido a Propionibacterium acnes a través de acupuntura (Scheel et al., 1992). El paciente era portador de una válvula protésica cardiaca lo que le predisponía a la endocarditis. Se han publicado casos similares al anterior en los cuales la causa fue Pseudomona aeruginosa (Jeffreys et al., 1983) y Staphylococus aureus (Lee y Mc Ilwain, 1985). Todos los pacientes se recuperaron mediante terapia antibiótica. La práctica de dejar las agujas colocadas in situ durante varios días, una forma de terapia usada comúnmente por los acupuntores, es probablemente un factor de riesgo; la inflamación del lugar de punción estaba presente en todos los casos anteriores.

Se han publicado dos casos fatales, en lo que la acupuntura condujo a una septicemia por estafilococos (Pierik, 1982). Han sido descritos dos casos más de septicemia (Izatt y Fairman, 1977; Doustsen et al., 1986). Se ha publicado recientemente un caso dramático (Jeffreys et al., 1983). Este paciente recibió tratamiento de acupuntura en la región lumbar paraespinal para un dolor de espalda y sufrió un absceso de psoas bilateral debido a estafilococus aureus. Afortunadamente sobrevivió.

Traumatismo
Por definición, la inserción de una aguja de acupuntura causará un trauma tisular. Dependiendo del lugar anatómico, esto puede conducir a complicaciones que pongan en peligro la vida. Se han publicado numerosos casos de neumotórax. Se han documentado un total de 32 casos (Rampes y James, 1995). Estos autores clasificaban al neumotórax como la segunda causa más frecuente de complicación seria de la acupuntura. Una publicación re ciente informa de 33 casos más observados por acupuntores noruegos y médicos (Norheim y Fonnebo, 1995). En la mayoría de los casos, la relación directa con la acupuntura es indiscutible.

Hay también varias publicaciones acerca de taponamiento cardiaco (Schiff, 1965; Nieda et al, 1973; Hasegawa et al., 1991). Un paciente sufrió una punción cardiaca realizada por un terapeuta noruego a través de un agujero en el esternón (Halvorsen et al., 1995). El paciente falleció a las 2 horas, antes de llegar al Hospital. El taponamiento cardiaco fue confirmado por la autopsia. Los autores de esta publicación enfatizaban en que los agujeros esternales pueden estar presentes en un 10% de los hombres y en un 4% de las mujeres. Otros autores, a propósito de un caso, ponen énfasis en que la acupunción debe ser realizada oblicuamente al esternón, una técnica que evitaría el taponamiento cardiaco (Carneiro y Shih-Minl, 1995).

Miscelánea
Otras complicaciones potencialmente serias de la acupuntura van desde la dermatitis al daño en la médula espinal (Ernst, 1995b). Afortunadamente, pocas de éstas ponen la vida en peligro. Sin embargo en Japón se ha observado una complicación fatal (Ogata et al, 1992). El paciente está siendo tratado con acupuntura para tratar su asma. Tuvo lugar un ataque agudo y el paciente falleció durante el tratamiento.

Finalmente, hay un caso bien documentado (Fujiwara et al., 1980), en el cual la interferencia electromagnética de un aparato de electroacupuntura suprimió un marcapasos cardíaco a demanda.

DISCUSIÓN
Los datos acabados de presentar refutan la noción de que la acupuntura está libre de riesgo – una opinión a menudo manifestada por sus defensores (p.ej. Chopra, 1994). Un total de cinco casos fatales han sido documentados en la literatura (Schiff, 1965; Pierik, 1982; Ogata et al., 1992; Halvorsen et al., 1995).

En muchas publicaciones de reacciones adversas la relación de causalidad no está convincentemente establecida. Por ejemplo, ¿Quién puede estar seguro de que el joven del que se asume que ha sido infectado de HIV a través de una aguja de acupuntura (Vi t t e c o q et al; 1989) no estaba manteniendo una relación homosexual?

Probar la causalidad es un problema de mucha de la información relativa a las complicaciones de la acupuntura o por extensión de cualquier otra intervención terapéutica (p.ej. Kuch-Weser et al., 1977; Auriche y Loupi, 1993).

El hecho de que la incidencia de efectos adversos sea desconocida limita aún más la evidencia anterior. La presente revisión podría ser incompleta a causa de la inaccesibilidad de algunos artículos sobre el tema. Muchos casos pueden, por varias razones, no ser informados nunca. De aquellos casos informados, no todos serían publicados. Por otra parte, hay cientos miles de acupuntores a lo largo del mundo que realizan millones de tratamientos al año. Desde esta perspectiva, la verdadera incidencia de complicaciones serias, podría efectivamente ser muy baja. Evaluar el riesgo de un tratamiento en términos absolutos es de un valor limitado. Tiene que ser evaluada en relación a sus potenciales beneficios. El beneficio de la acupuntura está débilmente definido hasta el presente. La acupuntura es usada para gran cantidad de indicaciones: dolor, asma, adicción al tabaco y náuseas, por mencionar sólo cuatro. Con la excepción de las náuseas (Ernst, 1996) la evidencia de su efectividad no es concluyente (Ter Riet et al., 1990; Lane, 1991; White y Ernst, 1996). De lo que se deduce que cualquier complicación seria, incluso aunque sean raras, influencia significativamente en la relación riesgo/beneficio.

Concluimos que se han asociado eventos adversos serios con la acupuntura. Los acupuntores deberían demostrar cómo minimizar con éxito los riesgos y poner en marcha sistemas de vigilancia y regulación que nos permitan definir la extensión del problema más estrechamente. Si estas medidas probasen no tener éxito, un problema intra-profesional para los acupuntores llegaría a ser un problema general y social (Broadhead y Facchinetti, 1985).

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