Aliviar el dolor crónico aplicando medicamentos a través del ultrasonido

_{Lic. Kenia Bárbara Díaz Pérez.
Licenciada en Terapia Física y Rehabilitación}

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de un tejido. Es el síntoma aislado más frecuente en las consultas médicas. El dolor agudo puede ser producido por traumatismo físico y suele tratarse con analgésicos. En la década de los sesenta, los médicos comenzaron a apreciar la naturaleza única del dolor crónico. En este síndrome, los pacientes pueden presentar dolor durante años, sin una lesión orgánica como causa. Los investigadores sugieren que el dolor crónico es un estado de conducta, iniciado por una lesión real, en el cuál el dolor dura suficiente como para convertirse en una enfermedad. Muchos de estos pacientes afectados por enfermedades como la artritis dependen de analgésicos potentes, y suelen caer en una situación cíclica de dolor, inactividad y depresión.

El ultrasonido se utiliza en afecciones postraumáticas de los tejidos blandos, se aprovecha muy bien el efecto mecánico para reducir el riesgo de formación de adherencias. La analgesia producida por los ultrasonidos permite una rápida recuperación en el uso de la parte afectada y hace más tolerable la sintomatología. Las inflamaciones tratadas con ultrasonidos responden muy positivamente. Una de las aplicaciones especiales del ultrasonido es la sonoforesis, procedimiento que permite introducir medicamentos en el cuerpo utilizando la energía ultrasónica. La sonoforesis ha demostrado su utilidad contra dolores crónicos y persistentes que resisten a otros tratamientos. Es muy útil también cuando, por hipersensibilidad en los tejidos, no es posible utilizar el método clásico de aplicar los fármacos sobre la piel mediante un simple masaje. A todas estas virtudes se suma que las sustancias introducidas con este método, penetran en los tejidos a mayor profundidad.

¿Qué son las ondas ultrasónicas?
Las oscilaciones ultrasónicas son compresiones y dilataciones periódicas de la materia propagadas a determinada velocidad. Según el número de oscilaciones por segundo, los tonos pueden ser más altos o más bajos. Las frecuencias superiores a 16 oscilaciones por segundo (ultrasonidos) y las inferiores a 16 (infrasonidos) no pueden ser percibidas por el oído humano. Podemos entonces definir el ultrasonido como vibraciones de una frecuencia superior a 16 ciclos/segundo, correspondiéndose con el límite de la audición humana.

Actualmente los ultrasonidos ocupan un lugar importante en la gama de terapias por medios físicos, sobre todo por su efecto antiinflamatorio y analgésico.

Fundamentos físicos
Cuando la onda ultrasónica pasa por un medio, por ejemplo el cuerpo humano, su intensidad disminuye por efecto de dos fenómenos fundamentales: la absorción que convierte la energía ultrasónica en calor y la dispersión donde la onda se dispersa progresivamente al atravesar los tejidos.

Existen algunos otros fenómenos vinculados:
Divergencia: el haz ultrasónico se abre progresivamente al atravesar los tejidos, abarcando, con menor intensidad, una zona más extensa (fig. 1).

Campo próximo: los tejidos en tratamiento quedan en el campo próximo o zona de Fresnel que tiene las características de una distribución muy irregular donde aparecen picos o zonas calientes muy intensos junto a otras zonas casi mudas.

Reflexión: ocurre cuando la onda ultrasónica atraviesa un medio con mayor impedancia acústica.

Esta última es producto de la densidad del medio por la velocidad de propagación del sonido internamente. Si el haz alcanza perpendicularmente una superficie reflectora se suma la onda incidente y la reflejada formando ondas estacionarias que recalientan el cabezal del equipo emisor del ultrasonido (fig. 2). Las ondas estacionarias, que se originan a nivel de la interfaz de los tejidos, provocan un efecto térmico concentrado. Esto ocurre con mayor probabilidad entre el periostio y el hueso. Cuando la onda es reflectada por el hueso, la intensidad del ultrasonido en la región del periostio se duplica produciendo un sobrecalentamiento localizado que suele manifestarse en forma de dolor.

Cavitación: fenómeno que produce cavidades microscópicas en el núcleo de las células de los tejidos (pueden aparecer pequeños hematomas cercanos al área tratada) es un efecto mecánico que consiste en la formación de burbujas que pueden converger llegando a destruir estructuras celulares.

Pese a su aparente simplicidad, la aplicación correcta del ultrasonido no es posible sin conocer el comportamiento del haz ultrasónico en los tejidos y sus acciones fisiológicas. Muchos fallos terapéuticos se deben a falta de información o a técnicas de aplicación inadecuadas.

Para el acoplamiento entre el cabezal y la superficie cutánea se utiliza un gel para ultrasonido. Los generadores de ultrasonidos permiten seleccionar una emisión continua o pulsada según el efecto biológico buscado durante el tratamiento, produciendo mayor calor la emisión continua y más vibración la pulsada.

Efectos fundamentales
Los efectos producidos por la terapia ultrasónica sobre los tejidos biológicos son:

1- Efecto térmico:
La onda ultrasónica es absorbida por los tejidos y se convierte en calor. Depende del número de veces que el transductor pase sobre la parte del cuerpo tratada y la intensidad utilizada (Watt/cm 2) en el tratamiento. El cabezal ultrasónico debe mantenerse en movimiento y el movimiento continuo del cabezal le permite al flujo circulatorio difundir la energía térmica desde las zonas expuestas directamente a los tejidos circundantes.

2- Efecto mecánico
Se produce por variaciones de la presión dentro del tejido. Genera un “micromasaje” a nivel celular, al comprimir y separar las células sucesivamente. Este movimiento favorece el intercambio entre la célula y los fluidos intercelulares, reduciendo tanto edemas simples como crónicos y endurecidos. El efecto mecánico, además, evita la formación de adherencias entre las estructuras adyacentes.

3- Efectos biológicos y químicos
Modifica la velocidad de la síntesis proteica y desempeña un papel importante en la estimulación de la reparación de los tejidos. El mecanismo analgésico también se debe a la estimulación de los mecanorreceptores tisulares, los cuales modulan las aferencias dolorosas suplantándolas por nuevas sensaciones según la teoría de la “puerta de control” (gate theory). Descubrimientos recientes le atribuyen también la propiedad de estimular el funcionamiento del sistema endocrino, directamente se le relaciona con la segregación de endorfinas y noradrenalinas que producen un efecto relajante.

Fisiología del dolor
El dolor agudo comienza con la estimulación de uno o más de los numerosos receptores sensitivos especiales, denominados nociceptores, que hay en la piel y en los órganos internos. Estos receptores reciben información sobre calor intenso, presión extrema, pinchazos o cortes, u otras acciones que puedan provocar daño corporal. Hay dos tipos de fibras nerviosas que llevan esta información hasta la médula espinal: las fibras A-delta, que transmiten la información con rapidez y son responsables de la sensación del dolor agudo; y las fibras C, que transmiten los impulsos de forma más lenta y pueden producir la sensación molesta de dolor crónico.

En la médula espinal, los mensajes de los nociceptores pueden ser modulados por otros nervios espinales que aumentan o disminuyen la intensidad del estímulo doloroso, luego el impulso llega a diferentes partes del cerebro. Algunas áreas del cerebro determinan cuál es la localización y causa del dolor, mientras que otras integran la información sensitiva con el estado global del organismo produciendo la sensación emocional denominada dolor. Estos mismos centros cerebrales pueden activar fibras nerviosas largas que descienden a la zona de la médula espinal donde se origina la señal dolorosa y la disminuyen.

Utilidad del ultrasonido contra el dolor
EL ultrasonido se utiliza con frecuencia en el tratamiento del dolor ya sea agudo o crónico en patologías del sistema locomotor.

Como técnica de aplicación, para la sonoforesis, se utiliza el contacto directo y la onda continua. Es suficiente colocar una pequeña cantidad del medicamento elegido sobre la piel y agregar el gel de acoplamiento. El cabezal debe moverse en pequeños círculos concéntricos. El tratamiento estándar debe durar entre 5 y 10 minutos, pasado este tiempo se puede comprobar que el medicamento es totalmente absorbido por la piel y es capaz de penetrar hasta 6 cm de profundidad, lo cual resulta considerablemente superior al método clásico.

Este tipo de técnica de aplicar medicamentos a través de un agente físico, ya existía utilizando electroestímulo, donde también se logran mejores resultados que empleando el simple masaje, a esta variante se le llama iontoforesis. Para estos fines se utiliza corriente galvánica; esta terapia tiene el inconveniente de que se necesita conocer la polaridad del medicamento para colocarlo en el electrodo correspondiente, además altas intensidades pueden producir galvanismo.

La asociación de la energía ultrasónica con un componente que puede ser absorbido por la piel resulta muy eficaz, el “masaje mecánico” que se logra con el ultrasonido, no induce ningún efecto de tipo galvánico.

Las sustancias introducidas penetran fácilmente porque el efecto ultrasónico aumenta la permeabilidad de las membranas. Algunos medicamentos se presentan en forma de pomadas que pueden administrarse fácilmente por vía ultrasónica. Otras sustancias en forma líquida pueden frotarse sobre la piel con un algodón antes de aplicar el gel como medio de contacto sobre la zona, o bien mezclarse con el gel antes de comenzar el tratamiento.

Los medicamentos activos más utilizados en el tratamiento con ultrasonoforesis son:
_{a) fármacos que influyen en la circulación: mentolán
b) medicamentos con acción antinflamatoria: triancinolona, hidrocortisona
c) medicamentos antifibróticos y antiqueloideos: heparina sódica al 2%
d) anestésicos locales: gel de lidocaína al 2%}

Aplicaciones
_{Bursitis (mentolán, gel de lidocaína al 2%)
Tendinopatías (mentolán, gel de lidocaína al 2%)
Quemados y queloides (heparina sódica)
Fibrosis (mentolán, heparina sódica)
Heridas quirúrgicas recientes (heparina sódica)
Inflamaciones en general (mentolán, triancinolona, hidrocortisona)
Dolores crónicos (mentolán, gel de lidocaína al 2%, triancinolona, hidrocortisona)}

Precauciones y recomendaciones:
_{No irradiar sobre las epífisis de los huesos (articulaciones) en menores de 18 años.
Evadir el deslizamiento del cabezal sobre prominencias óseas.
No irradiar el abdomen durante el embarazo
Mover continuamente el cabezal para evitar que se acumule una energía térmica excesiva que conduzca a una quemadura endógena.
No aplicar en estados febriles ni etapas agudas de alguna enfermedad infecciosa o no
Evitar si existen sospechas de neoplasia o antecedentes recientes.
El mejor efecto de la ultrasonoforesis ocurre en el campo próximo, no debe utilizarse este método para tratar zonas muy amplias.
El cabezal debe colocarse perpendicular a la superficie de la piel, para evitar la reflexión y también mantener la movilidad del cabezal para evitar las ondas estacionarias.
Utilizar un rayo continuo para aprovechar al máximo el calor emitido por el cabezal y conseguir una mejor absorción.}

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