Alopecia Areata

_{Por Olga Lucía Castaño, Rafael Moreno Salazar, Rubén Darío Trejo}

Enfermedad dermatológica caracterizada, en su forma limitada por placas circunscritas redondeadas u ovales de alopecia, con bordes bien definidos entre el escalpo afectado y el normal, sin descamación, ni induración ni pérdida de las marcas foliculares. La extensión de la enfermedad puede progresar de su forma limitada a la pérdida completa del pelo del escalpo y/o del cuerpo.

Puede afectarse cualquier área pilosa y aunque las causas exactas son desconocidas se considera una enfermedad autoinmune, órgano-específico, mediada por LT, dirigida al parecer contra autoantígenos situados en los folículos pilosos, en individuos con predisposición genética, asociada a factores ambientales desencadenantes.

Aproximadamente 0.16-0.2% población tiene alopecia areata, afecta por igual hombres y mujeres y el 60% de los pacientes tiene su primer episodio antes de los 20 años. La alopecia areata se clasifica de acuerdo a la extensión en: a. Areata cuando afecta áreas circunscritas, b. Total pérdida de la totalidad del pelo del escalpo y c. Universal cuando afecta la totalidad del vello corporal. De acuerdo al patrón de la pérdida del pelo puede ser focal, difusa, reticulada, ofiasis inversa.

Diagnóstico:
Es eminentemente clínico. La lesión característica es generalmente un área alopécica redondeada u ovalada en el escalpo o en cualquier otra área pilosa. En los márgenes de la lesión se observan los cabellos en signo de admiración, adelgazados hacia su parte proximal. El test del tirón puede ser positivo en los márgenes de la lesión. La biopsia de escalpo sólo está indicada para establecer pronóstico y diferenciarla del efluvium telógeno, alopecia androgenética y tricotilomanía.

Pronóstico:
Es impredecible, con episodios de recuperación y recurrentes. La recuperación puede ser parcial o completa. Cuando el compromiso es mayor del 40% la tasa de recuperación es menor al 40%. Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran: presencia de otra enfermedad autoinmune, historia familiar de alopecia areata, edad temprana de aparición, distrofia ungueal, pérdida extensa del cabello y ofiasis.

Tratamiento:
Hasta el momento todos son paliativos, pues controlan la enfermedad pero no la curan ni evitan su diseminación.

Corticoesteroides intralesionales: son la primera línea de tratamiento en adultos con compromiso menor al 50%. Su efecto parece deberse a su acción inmunosupresora. El más utilizado es la triamcinolona a concentraciones de 2.5 a 5 mg/cc, aplicando máximo 3 cc por sesión con una dosis aproximada de 0.1 cc por 1 cm. Las sesiones se hacen cada 4 a 6 semanas y se observa la respuesta inicial entre 4 a 8 semanas. Los efectos adversos son dolor en el 90% de los casos y atrofia local en el 10%. Si no se observa respuesta en 6 meses se debe buscar otra alternativa.

Corticoesteroides sistémicos: útiles en pacientes con compromiso mayor del 50%. Tiene poco uso porque aunque tienen buena efectividad la respuesta es transitoria y se asocia a múltiples efectos adversos como acné, HTAS, cataratas, diabetes y obesidad. Además se asocia a una alta tasa de recaídas y no cambian el pronóstico a largo plazo. La dosis utilizada es de 40-50 mg/día de prednisolona disminuyendo 5 mg/ semana.

Minoxidil: es un modificador de la respuesta biológica que aumenta el crecimiento del pelo al prolongar el anágeno. Se ha observado repoblamiento cosméticamente aceptable en el 20-40% de los pacientes con compromiso entre el 20 y 99% del escalpo. Se observa mejor respuesta en los casos menos severos. Se utiliza solución de minoxidil al 5% 2 veces al día aplicando un máximo de 25 gotas 2 veces al día. Se observa la respuesta inicial 12 semanas después y el resultado final 1 año después. También se puede utilizar combinado con betametasona tópica aplicada 30 minutos después del minoxidil o conantralinaque se aplica 2 horas después de la segunda aplicación de minoxidil. Los efectos adversos son irritación local, dermatitis de contacto alérgico en el 7% de los pacientes y 5% hirsutismo en cara. La absorción sistémica es mínima.

Antralina: No tiene un mecanismo de acción claro, se cree que podría actuar como inmunomodulador. Se utiliza principalmente en niños y adultos con cuadros severos. Se observa repoblamiento aceptable en el 20-75% de los casos de alopecia areata focal y 25% de los casos de alopecia total. Se puede utilizar en concentraciones de 0.1 a 0.4% para tramientos de toda la noche y de 1 a 3% se usa por periodos de 30 minutos a una hora enjuagando luego con champú. La respuesta inici8al se observa a los 3 meses y completa a los 24 meses. Los efectos adversos incluyen prurito, eritema, irritación, descamación, foliculitis, los cuales mejoran disminuyendo el tiempo de contacto. Se debe tener precaución de evitar contacto con los ojos, proteger el área tratada del sol y vigilar la aparición de manchas en piel y ropa.

Inmunoterapia tópica: es la modalidad terapéutica más efectiva en casos severos y crónicos. Su mecanismo de acción es poco claro y al parecer lo que hace es cambiar el infiltrado inflamatorio periofolicular.

Actualmente se utilizan:
Acido escuárico debutil éster: utilizado desde 1983 con pocos efectos adversos y una efectividad en el 29 al 87% de los pacientes. Es considerado el inmunógeno ideal porque no se encuentra en la naturaleza, tiene potente acción sensibilizadora tópica, no es mutagénico y es estable en soluciones de alcohol y actona. La mayoría de los reportes son aislados y no hay estudios controlados. Se utilizan soluciones al 2% en acetona aplicados inicialmente en un área de 4 x 4 cm y 2 semanas después se inician aplicaciones a concentraciones de 0.001% a 0.002%, el efecto adverso más frecuente es dermatitis de contacto leve.

Difenciprona: Indicado en pacientes con compromiso mayor al 50% del escalpo. Su mecanismo de acción es desconocido pero se cree que actúa como competidor antigénico. Su eficacia varía del 4-85% con u promedio del 60%. Las tasas de recaída alcanzan 11 a 45% 6 a 16 meses después del tratamiento. La respuesta inicial se observa a las 12 semanas y si no hay respuesta en 24 semanas se suspende. Se hace una primera aplicación de solución de difenciprona en acetona al 2% en un área de 4 x 4 cm en un lado del escalpo. Si hay buena tolerancia, 1 semana después se inicia a 0.0001% enjuagándolo 48 horas después. Las concentraciones se van aumentando progresivamente a 0.0001%, 0.001%, 0.01%, 0.025%, 0.05%, 0.1%, 0.25%, 0.5%, 1.0% y 2%. El área tratada se debe proteger de la luz. En el área tratada se debe observar eritema, prurito y descamación 24 a 36 horas después de la aplicación. Al lograr respuesta en un lado se inicia en el otro lado. En las áreas residuales se utiliza triamcinolona intralesional. Es un medicamento de uso institucional y en 45% de los casos puede causar eczema, ampollas y autoeczematización en el 10%. También aparece edema, prurito, adenopatías cervicales y cambios pigmentarios. Su uso está contraindicado en embarazo por ser teratogénico.

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