Aplicación de la Oxigenación Hiperbárica en la Angiología
Por Dr. José Álvarez Sánchez
La Sociedad de Medicina Hiperbárica y Subacuática (Undersea and Hyperbaric Medical Society) radicada en Maryland es una institución científica que rige la práctica de la medicina hiperbárica y subacuática a nivel internacional. Ésta recomienda el uso de la oxigenación hiperbárica (OHB) en una enfermedad determinada (el paciente respira una concentración de O2 al 100% con una presión en la cámara de tratamiento mayor que la atmosférica), después de evaluar los protocolos de tratamiento donde fue demostrada su efectividad. Esta sociedad ha aprobado una serie de indicaciones para el uso de OHB en la práctica médica, que puede ser como tratamiento coadyuvante o indicación absoluta. Entre las relaciones con la angiología tenemos: las lesiones y heridas con problemas de cicatrización, donde el pie diabético tiene un papel preponderante; los injertos y colgajos de la piel comprometidos por la isquemia o la infección, las infecciones necrosantes del tejido blando, la isquemia aguda postraumática, los síndromes compartimentales y las lesiones por aplazamiento.
Es importante que se conozcan las indicaciones y el costo-beneficio de esta modalidad terapéutica en Angiología, que es lo que se presenta a continuación, sin entrar en detalles en relación al número de sesiones, ni con las presiones de tratamiento usadas.
Lesiones con problemas de cicatrización
El pie diabético es considerado en el mundo como un problema principal de salud por su alta mortalidad, morbilidad e impacto financiero.
Se reportan cada año 60,000 amputaciones en Estados Unidos de Norteamérica y la mortalidad asociada a ésta es alta; el 10% después de cada amputación; además, el 22% de los pacientes sufre una reamputación ipsilateral y si se agrega que son necesarios entre 6 y 9 meses de rehabilitación para lograr la capacidad máxima y habilidad de caminar, el costo es enorme al presupuesto de salud del país y al paciente. Por ejemplo, el costo total de una amputación primaria en Boston fue de 26,999 dólares (dlls) en 1984. Se considera que en Estados Unidos de Norteamérica el costo total de las amputaciones primarias sobrepasa el billón de dólares en cuidados de salud al año, con un gasto adicional de 750 millones de dólares en un periodo de los 2 años siguientes.
Los pacientes diabéticos con neuropatía periférica sufren con frecuencia, traumas en sus extremidades inferiores por la pérdida de la sensibilidad, lo que lleva a lesiones que son difíciles de curar. También la presencia de insuficiencia arterial en estos produce lesiones que son rebeldes al tratamiento. En el paciente diabético, se agrega el compromiso inmunológico por las alteraciones bioquímicas con la disminución de la actividad leucocitaria, la hipoxia local y la gran incidencia de infecciones polimicrobianas llevan a úlceras y lesiones que no curan y a una amputación que puede ser a cualquier nivel de la extremidad inferior.
El tratamiento con oxígeno hiperbárico promueve los siguientes eventos que favorecen la curación y cicatrización de úlceras y lesiones:
1. Eliminar la hipoxia tisular.
2. Los organismos anaerobios pueden ser inhibidos directamente.
3. Promueve la explosión oxidativa de los polimorfonucleares con restauración de la capacidad para matar bacterias.
4. Aumenta la proliferación de fibrolastos y la formación de colágena.
5. Aumenta la angiogénesis
6. Refuerza la acción de algunos antibióticos: los aminoglucósidos, la vancomicina y las sulfonamidas.
Es bueno también señalar que la OHB tiene efecto vasoconstrictor lo que actúa de forma favorable sobre la hipervascularización del pie diabético con trastornos neurovegetativos. El efecto vasoconstrictor no reduce el aporte de oxígeno, pues la presión parcial de O2 en el plasma es muy elevada, y además evita que la sangre vaya a través de los canales no preferenciales.
Davies reportó un éxito del 70% en los pacientes diabéticos tratados con OHB que presentaban lesiones refractarias al tratamiento y que tenían riesgo de ser amputados.
Baroni logró el 89% de curación en los pacientes tratados con OHB comparado con el 10% del grupo de control que no recibió OHB. En ese mismo centro de salud, en un estudio respectivo se encontró un 40% de amputaciones en los pacientes con pie diabético ionfectado durante el periodo de 1979 a 1981, antes del uso de la OHB, y disminuyó al 11% entre 1982 y 1984, con el uso de la OHB.
Oriani y otros reportaron una tasa de amputación del 15% en pacientes con pie diabético grado 3 ó 4 de la clasificación de Wagner cuando recibieron OHB y del 33% en el grupo que no la recibió.
Wattel y otros reportaron en un estudio retrospectivo un 87% de curación con un 13% de tasa de amputación.
Cianci y otros calcularon el costo del tratamiento de 39 pacientes con lesiones severas de los miembros inferiores refractarias al tratamiento convencional, entre los que había un 49% de paciente diabéticos. El promedio de costo de los pacientes diabéticos fue de 34,370 dlls incluyendo la OHB; en 13 pacientes con amenaza de pérdida de la extremidad, el costo se elevó a 40,696 dlls y cuando se incluyó la cirugía vascular subió a 43,217 dlls. El promedio del costo del tratamiento en los 39 pacientes entre diabéticos y no diabéticos fue de 36,706 con la OHB entre las medidas terapéuticas.
Si consideramos que el costo de una amputación primaria oscila entre 26,000 y 30,000 y que cuando se usó la OHB el costo promedio fue de 36,706 con la salvación de la extremidad en el 90% de los pacientes, es un resultado muy favorable al uso de la OHB; pues también se necesita un gasto adicional de 17,330 dlls con una media de 22 días de hospitalización para la rehabilitación de la amputación en la primera etapa, con una segunda etapa de rehabilitación con un costo que oscila entre los 8,500 y los 10,500 dlls. Además una prótesis cuesta 3,000 dlls con un costo adicional de 2,000 dlls por ajustes. Entonces el costo de la rehabilitación de una amputación primaria puede ser de 40,000 dlls. Cuando se trata de un paciente geriátrico, el costo de la amputación primaria y la rehabilitación alcanza los 50,000 y hasta los 70,000 dlls, sin que estas medidas garantices una adecuada calidad de vida.
El tratamiento del pie diabético debe ser agresivo y combinar el debridamiento radical, la antibiopterapia, el uso tópico de factores de crecimiento, la OHB y la cirugía vascular cuando sea necesario. Además se ha reportado que el paciente diabético bajo tratamiento con OHB reduce sus necesidades de insulina con disminución de la glucosa en la sangre y aumenta las cifras de glucagón, péptido C y STH.
Úlceras por Insuficiencia Arterial
Las úlceras motivadas por una insuficiencia arterial crónicas presentan dificultades para su curación debido a la hipoxia tisular local, sobre todo si s severa. Lo primero es la revascularización y, si la úlcera persiste a pesar de una buena operación, el paciente puede ser candidato a tratamiento con OHB.
Con oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante, se ha logrado mejorar o curar úlceras por insuficiencia arterial que son refractarias al tratamiento convencional en el 55 al 82% de los pacientes.
Cuando la insuficiencia arterial es menos severa e involucra solamente la circulación distal, la OHB proporciona una oxigenación adecuada para la cicatrización.
Úlceras por estasis venoso
Este tipo de úlcera en general, responde al tratamiento local y la terapia de compresión. Se ha reportado una reducción de 35.7% en el tamaño de la úlcera en los pacientes no diabéticos que recibieron OHB en comparación con el 2.7% en pacientes que no la recibieron. Se reserva el tratamiento con OHB en pacientes que son seleccionados para el injerto de piel y se necesita la granulación del lecho ulceroso.
Injertos y Colgajos de Piel
El oxígeno hiperbárico se usa generalmente en los injertos y colgajos comprometidos; sin embargo, puede tenerse en cuenta en aquellos pacientes en los que se conoce la existencia de una hipoxia local y con un estado físico comprometido. La OHB ha sido muy útil para quienes el injerto ha fallado anteriormente y sobre zonas irradiadas o con compromiso vascular. Se ha usado con éxito en las zonas del diabético, venosas y en el paciente con arterioesclerosis obliterante con el objetivo de apoyar la cicatrización del injerto o colgajo de piel.
El reporte del comité de la UHMS de 1989 señala que el costo del fracaso de un injerto fue de 20,00 a 30,000 dlls.
Gangrena gaseosa
Es una infección severa que puede llevar a la muerte en pocas horas debido a la propagación sumamente rápida de la infección y a la acción de las endotoxinas producidas por el clostridium. La OHB detiene la producción de alfa toxina y tiene efecto bacteriostático sobre el germen a altas presiones.
La mortalidad de la gangrena gaseosa fue reportada por Mandell entre el 40 y 60% y puede ser mayor en los casos de afectación abdominal; Cecil reporta una mortalidad del 25% y la Enciclopedia Medico-Chirurgicale da una cifra entre el 35 y 40%.
Entre los centros que cuentan con servicios de oxigenación hiperbárica, se ha alcanzado reducir la mortalidad por debajo del 20% y se logra una disminución de la tasa de amputación así como de su nivel en estos pacientes. El tratamiento consiste en la combinación de antibioticoterapia, cirugía y OHB.
Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Las infecciones necrosante de los tejidos blandos son: la celulitis anaeróbica crepitante, la gangrena bacteriana progresiva, la fascitis necrosante, la mionecrosis no clostridial y la enfermedad de Fournier.
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son producidas por una flora mixta (aerobia y anaerobia) y ocurren por lo general en las heridas traumáticas, quirúrgicas o alrededor de cuerpos extraños. Afecta al paciente con un estado general comprometido por diabetes mellitus, insuficiencia vascular o ambas. En este tipo de infección hay hipoxia tisular local, que se puede incrementar por la endarteritis oclusiva debido a la infección. La hipoxia afecta la función de los polimorfonucleares y reduce el potencial redox, lo que favorece el crecimiento de los gérmenes más agresivos.
Se ha reportado una disminución de la morbilidad y la mortalidad en estas infecciones con el uso de la OHB. La morbilidad por estas infecciones cuando no se usaba el OHB variaba del 33 al 67%; después de que se comenzó a utilizar el OHB como tratamiento coadyuvante, el porcentaje fue del 12.5 al 25%.
Se recomienda el uso de la OHB en todos los pacientes comprometidos con este tipo de infección. En aquellos con estado inmunológico y nutricional normal, se usa en los que presentan gangrena bacteriana progresiva y la mionecrosis no clostridial.
Isquemia postraumática, síndrome compartimental y lesiones por aplazamiento
La OHB produce una disminución del edema postraumático y de las presiones compartimentales por la vasoconstrucción que se produce, y además, aumenta en diez veces la oxigenación de los tejidos, por tanto, aumenta la viabilidad de los tejidos. El éxito mayor se produce cuando se usa en las primeras horas después del accidente, sobre todo cuando el daño es severo.
La OHB se ha usado también en las úlceras por hipertensión en la intoxicación por ergotamina y en la isquemia de la mano producida por inyección intraarterial.
Es muy importante señalar que solamente el trabajo multidisciplinario y coordinado entre los diferentes especialistas en los que se encuentra el médico hiperbarista puede llevar el tratamiento exitoso. A veces se amputa un paciente o se toma una decisión terapéutica sin tomar en cuenta la opinión del médico hiperbarista después de recibir el paciente el tatamiento con OHB. Otro de los problemas que se presentan es el no pensar en esta modalidad terapéutica o tomarla como el último recurso cuando ya se han agotado todas las posibilidades, en lugar de considerarlo antes que el proceso de afectación sea incurable, motivado por los cambios bioquímicos, metabólicos y structurales.
La aceptación del paciente para que reciba el tratamiento con OHB se realiza en el servicio de OHB; se debe atender las indicaciones, contradicciones y el resultado de las pruebas realizadas. La evaluación del flujo arterial y la perfusión de los tejidos son muy importantes en la evaluación antes del tratamiento, porque la apariencia general de la úlcera crónica no se considera un factor útil para predecir el éxito del tratamiento con OHB. En servicios donde se cuente con un oxímetro transcutáneo, se usa esta prueba para seleccionar los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento con OHB. También se atienden los valores de los índices de presiones pierna/brazo, aunque no proveen de un estimado del oxígeno disponible para la curación.
Recomendamos al especialista en Angiología que considere la OHB como una modalidad en su arsenal terapéutico y que trabaje en estrecha relación con el médico hiperbarista.
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