Artículo del Mes: El Prurito, Desde una Simple Molestia Hasta Indicador de Infecciones Graves

El prurito (o comezón) es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma alterador que puede causar molestias y amenazar la efectividad de la piel como la principal barrera protectora. El prurito es un trastorno que no se ha investigado adecuadamente, debido a la naturaleza subjetiva del prurito, la falta de una definición precisa y de modelos animales apropiados.

La piel comprende un 15% del peso total del cuerpo, y es el órgano más grande del cuerpo. La piel tiene funciones psicosociales y físicas significativas. La función más importante de la piel es servir de mecanismo protector. Pero la piel es también esencial para la imagen propia y la capacidad de la persona para tocar y ser tocada, de ese modo proporcionando un componente importante de la comunicación.

Los síntomas de la comezón generalizada, sin erupción o lesiones cutáneas, pueden tener relación con cualquier cosa desde piel seca hasta un carcinoma oculto, y debe explorarse la etiología de los síntomas. Los factores etiológicos no malignos comunes incluyen reacciones a medicamentos, xerosis, sarna o enfermedades primarias de la piel. El prurito es una de las quejas más comunes del paciente anciano, pero las estimaciones de la importancia de los síntomas pruríticos entre la población anciana varían de un 10% a un 50%. El diagnóstico más común relacionado con el prurito en esta población es simplemente la piel seca.

El prurito generalizado se encuentra en cerca de 13% de todos los individuos con enfermedades renales crónicas y cerca de 70% a 90% de aquellas personas tratadas con hemodiálisis. La enfermedad hepática colestática con obstrucción intrahepática o posthepática, con o sin niveles séricos aumentados de ácidos biliares, a menudo se asocia con prurito. Otros factores etiológicos incluyen (pero no son limitados a) cirrosis biliar primaria, colestasis relacionada con las fenotiazinas o los anticonceptivos orales, colestasis intrahepática en el embarazo y la obstrucción posthepática.

ETIOLOGIA / PATOFISIOLOGIA

Los trastornos hematológicos que causan prurito incluyen la policitemia vera. También pueden causar el prurito algunas condiciones que ocasionan la carencia de hierro, incluyendo el trastorno exfoliativo de la piel. La diabetes y la tirotoxicosis son causas endocrinas del prurito.

El prurito es una manifestación clínica frecuente de las personas con SIDA, el sarcoma de Kaposi y las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA. El prurito con o sin erupción se ha reportado en aproximadamente 84% de personas con SIDA y en un 35,5% de aquellas con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. La incidencia del prurito asociado con infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA es de cerca de un 100%.

Se conoce que diversas enfermedades malignas producen prurito. La enfermedad de Hodgkin causa prurito en un 10% a 25% de los pacientes. En algunos casos, el prurito precede el diagnóstico de linfoma, y puede ser un indicador de un pronóstico menos favorable cuando está asociado con fiebre significativa o pérdida de peso (síntomas “B”). El prurito asociado con la enfermedad de Hodgkin se caracteriza por los síntomas de quemazón y comezón intensa que ocurre en un área localizada de la piel, frecuentemente en la parte inferior de las piernas. Otros linfomas y leucemias se han asociado con un prurito menos intenso pero más generalizado. Los adenocarcinomas y los carcinomas de células escamosas de diversos órganos (es decir, el estómago, el páncreas, el pulmón, el colon, el cerebro, la mama y la próstata) a veces producen un prurito generalizado más pronunciado en las piernas, el tronco superior, y las superficies extensoras de la parte superior de las extremidades. El prurito asociado con enfermedades malignas se ha observado que disminuye o desaparece con la erradicación del tumor y reaparece con recidiva de la enfermedad.

Los medicamentos asociados con prurito secundario incluyen derivados de opio (cocaína, morfina, butorfanol), las fenotiazinas, tolbutamida, el estolato de eritromicina, las hormonas anabólicas, los estrógenos, las progestinas, la testosterona y posterior colestasis, la aspirina, la quinidina y otros antimaláricos, agentes biológicos tales como los anticuerpos monoclonales, y la vitamina del complejo B. La sensibilidad subclínica a cualquier medicamento puede relacionarse con el prurito.

Los mecanismos hipotéticamente formulados del prurito se han inferido de los estudios del dolor, ya que el dolor y la comezón comparten mecanismos comunes moleculares y neurofisiológicos. Las sensaciones tanto de la comezón como de dolor resultan de la activación de una red de las terminaciones del nervio libres en el empalme dérmico-epidérmico. La activación puede ser el resultado de la estimulación termal, mecánica, química, o eléctrica, interna o externa. La estimulación nerviosa cutánea se activa o se media por varias sustancias incluyendo histamina, péptidos vasoactivos, encefalinas, la sustancia P (una taquiquinina que afecta el músculo suave) y las prostaglandinas. Se cree que los factores no anatómicos (como estrés psicológico, tolerancia, presencia e intensidad de otras sensaciones y/o distracciones) determinan la sensibilidad de la picazón en diferentes regiones del cuerpo.

El impulso de la comezón se transmite a lo largo de la misma vía neural como impulsos de dolor, es decir, viaja de los nervios periféricos al cuerno dorsal de la médula espinal, a través del cordón vía la comisura anterior y ascendiendo a lo largo del tracto espinotalámico a los núcleos laminares del tálamo contralateral. Los tractos talamocorticales de las neuronas terciarias se cree que retransmiten el impulso a través del sistema activador de integración reticular del tálamo a varias áreas de la corteza cerebral. Los factores que se cree que mejoran la sensación de la comezón incluyen la sequedad de la epidermis y dermis, la anoxia de los tejidos, la dilatación de los capilares, los estímulos irritantes y las respuestas psicológicas.

La respuesta motriz del rascado sigue a la percepción de la comezón. El rascado es modulado en el centro corticotalámico y es un reflejo espinal. Después del rascado, la comezón puede aliviarse por 15 a 25 minutos. Se desconoce el mecanismo por el cual se alivia la comezón. Se formula una hipótesis que el rascado genera impulsos sensoriales, que corta circuitos en las áreas de retransmisión de la médula espinal. El rascado en realidad puede mejorar la sensación de la comezón, creando un ciclo característico de comezón-rascado-comezón. Otros estímulos físicos como la vibración, el calor, el frío y la radiación ultravioleta disminuyen la comezón y aumentan la descarga de las enzimas proteolíticas, produciendo potencialmente el ciclo de comezón-rascado-comezón.

Un lunar cerca de o en el mismo dermatoma como un punto picante abolirá la sensación de la comezón. Se sabe que el rascado vigoroso puede sustituir la comezón por el dolor, y en algunos casos, el paciente puede encontrar que el dolor es la sensación más tolerable. Se piensa que la modulación espinal de los estímulos aferentes (teoría de la Compuerta) y los mecanismos centrales pueden desempeñar una función en el alivio de la comezón.

Las patogénesis hipotéticas del prurito asociado con estados de la enfermedad subyacente son variados. Se piensa que las enfermedades biliares, hepáticas, renales y malignas producen prurito a través de las sustancias tóxicas circulantes. La histamina liberada de los basófilos circulantes y la distribución de la leucopeptidasa de los glóbulos blancos pueden desencadenar el prurito asociado con linfomas y leucemias. Los niveles de sangre elevados de quininógeno en la enfermedad de Hodgkin, la descarga de la histamina o los precursores bradiquinina de los tumores sólidos y la liberación de serotonina en carcinoide pueden todos estar relacionados con el prurito.

Las personas que reciben quimioterapia citotóxica, irradiación y/o modificadores de respuesta biológica para el tratamiento de la neoplasia maligna tienen probabilidad de experimentar el prurito. Esta misma población es muy probable que se exponga a muchos de los otros factores etiológicos relacionados con el prurito, que varían desde la xerosis relacionada por nutrición (piel seca) a la descamación de radiación, la quimioterapia y los efectos secundarios biológicos inducidos por agente, las reacciones a los antibióticos y otras sensibilidades medicamentosas.

Infección

El prurito puede ser un síntoma de infección. El prurito que involucra el área anal o vulvar puede ser causado por infecciones con tricomonas o con hongos, tumores locales, hemorroides, fisuras anales, drenaje de fístula, herida efluente, o descarga de herida quirúrgica.

EVALUACIÓN

El prurito es un síntoma, no un diagnóstico o enfermedad. El prurito generalizado es un “síntoma cardinal de importancia médica” y debe tomarse seriamente.

La evaluación del prurito debe incorporar una historia exacta y minuciosa y un examen físico. La historia incluye los siguientes datos:

1. ubicación, inicio, duración e intensidad de la comezón

2. historia anterior de prurito

3. historia anterior de enfermedad maligna

4. enfermedad maligna actual y tratamiento

5. enfermedades sistémicas no malignas

6. uso de analgésicos

7. uso de antibióticos

8. uso de otra medicamentos con o sin prescripción

9. presencia de infección

10. estado de nutrición y del nivel de fluido

11. prácticas usadas en la atención de la piel

12. existencia de otros factores de riesgo pruríticos

13. revisión de los valores relevantes del laboratorio (química CBC)

14. factores que alivian y agravan la comezón

15. estado emocional del paciente

INTERVENCIONES

El manejo del prurito asociado con enfermedad neoplásica está dirigido hacia el manejo eficaz de la causa maligna subyacente, la eliminación de las alteraciones concretas o potenciales en la integridad de la piel y la promoción del alivio. Dada la naturaleza subjetiva de la comezón, el grado de eficacia de cualquier terapia puede ser modificado por factores psicológicos. Pueden ser necesarios múltiples enfoques y esfuerzos combinados para promover el alivio y prevenir las alteraciones en la integridad de la piel.

Tratamiento

Se deben evitar los factores agravantes, incluso los siguientes:

•Pérdida de líquidos secundaria a la fiebre, la diarrea, la náusea y vómitos, o disminución de la ingestión de fluidos

•Uso de ungüentos (por ejemplo, petrolato, aceite mineral)

•Baño con agua caliente

•Uso de jabón que contiene detergentes

•Baños frecuentes o baños de más de media hora

•Aceite incorporado temprano a un baño

•Desodorantes genitales o baños de burbujas

•Ambiente seco

•Sábanas y ropa lavadas con detergente

•Ropa restrictiva ajustada o ropa confeccionada en lana, sintéticos, u otra tela áspera

•Estrés emocional

•Uso de alcaloides del opio, morfina y antibióticos

•Desodorantes y antiperspirantes axilares

Se deben promover los factores que alivian, como sigue:

•Atención básica de la piel

•Aplicación de las cremas emolientes o “lociones”

•Uso de jabones suaves o preparados para la piel sensible

•Limitar el baño a 1/2 hora diaria o en días alternos

•Agregar aceite al final del baño o agregar al principio un tratamiento con avena coloidal

•Usar maicena en las áreas de la piel “irradiada” después del baño

•Mantenimiento de un ambiente húmedo (por ejemplo, utilizar un humidificador)

•Usar frazadas de franela de algodón si es necesario

•Lavar sábanas, ropa, prendas interiores, con jabón suave del que se utiliza para el lavado de ropas de bebé (por ejemplo, Dreft )

•Usar ropa suelta y cómoda, y ropa hecha de algodón o de otras telas suaves

•Usar la distracción, relajación, imágenes positivas o estimulación cutánea

•Emplear antibióticos si el prurito es secundario a la infección

•Usar antihistamínicos orales, con mayores dosis a la hora de ir a dormir

•Usar corticosteroides leves tópicos (salvo prurito secundario a radioterapia)

Atención tópica de la piel

Si se piensa que el prurito está principalmente relacionado con la sequedad de la piel, pueden emplearse las intervenciones para mejorar la hidratación de la piel. La fuente principal de hidratación de la piel es la humedad de la vasculatura de los tejidos subyacentes. El agua, no lípida, regula la flexibilidad de la epidermis, proporcionando la justificación para uso de sustancias emolientes. Los emolientes reducen la evaporación mediante la formación de películas oclusivas y semioclusivas sobre la superficie de la piel, incentivando la producción de humedad en la capa de la epidermis bajo la película (de allí, el término humectante).

La selección de productos y las recomendaciones deben hacerse considerando las necesidades únicas de cada paciente y deben incorporar tales variables como la piel del individuo, el efecto deseado, la uniformidad y textura de la preparación, su costo y la aceptabilidad del paciente. Las cremas o lociones emolientes deben aplicarse por lo menos dos o tres veces diarias y después del baño. Las cremas emolientes recomendadas incluyen Eucerin (TM) o Nivea (TM), o lociones como Lubriderm (TM), Alpha Keri (TM) o Nivea (TM). Gelatinas con anestesia local (0.5%-2% lidocaina) pueden ser usadas en algunas áreas, tan frecuentemente como cada 2 horas si es necesario.

Algunos agentes tópicos incluyendo polvos de talco, polvos perfumados, baños de burbujas y maicena pueden irritar la piel y causar prurito. La maicena ha sido una intervención aceptable para el prurito asociado con descamación seca relacionada a la radioterapia, pero no debe aplicarse a las superficies húmedas de la piel, las áreas con pelo, glándulas sebáceas, los pliegues de la piel o las áreas adyacentes a las superficies de las mucosas, como la vagina y el recto. La glucosa se forma cuando la maicena se humedece, proporcionando un medio excelente para el crecimiento de hongos. Los agentes con iones metálicos (es decir, talco y aluminio usado en antiperspirantes) realzan las reacciones de la piel durante la radioterapia de haz externo y deben evitarse durante el transcurso de la radioterapia. Otros ingredientes comunes en las lociones y las cremas que se venden sin prescripción que pueden realzar las reacciones de la piel incluyen alcohol o mentol. Los esteroides tópicos pueden reducir la comezón, pero reducen el flujo sanguíneo a la piel, resultando en adelgazamiento de la piel y mayor susceptibilidad a la lesión.

Limpieza de la piel

La meta de la limpieza de la piel es extraer la suciedad y prevenir el olor, pero las prácticas higiénicas concretas se ven influidas por el tipo de piel, el estilo de vida y la cultura. Las prácticas de baño seguido agravan la piel seca y los baños calientes causan vasodilatación, que provocan la comezón. Muchos jabones son sales de los ácidos grasos con una base alcalina. El jabón es un desgrasador y también puede irritar la piel. Los adultos o los individuos mayores con la piel seca deben limitar el uso de jabones a aquellas áreas con glándulas apocrinas. El uso de sólo agua debe bastar para otras superficies de la piel. Los jabones suaves contienen menos jabón o detergente. Los jabones supergrasos generan el depósito de una película de aceite en la superficie de la piel, pero no hay prueba que provocan sequedad menor que los otros jabones, y puede que sean más costosos.

Los baños tibios ejercen un efecto antiprurítico, resultando posiblemente de la vasoconstricción capilar. El baño debe limitarse a una media hora cada día o cada dos días. Los ejemplos de jabones suaves que se recomiendan, incluyen Dove (TM), Neutrogena (TM) y Basis (TM). El aceite puede agregarse al agua al final del baño o aplicarse a la piel antes del secado con toalla.

Los residuos de los detergentes usados al lavar la ropa de vestir y de cama, los productos para suavizar las telas y aquellos para reducir la estática pueden agravar el prurito. Los residuos de los detergentes puede ser neutralizados agregando vinagre (una cucharadita por cuarto de galón de agua) al agua del enjuague. Los detergentes suaves para el lavado de ropa de los bebés pueden ofrecer una solución también.

Se sugiere el uso de ropas de algodón liviano y sábanas de algodón. La eliminación de cubrecamas pesadas puede aliviar la comezón mediante la reducción del calor corporal. La lana y algunas telas sintéticas pueden ser irritantes.

La distracción, la terapia de música, relajación y las imágenes pueden ser útiles para aliviar los síntomas.

Terapia farmacológica

Si el tratamiento de la enfermedad subyacente y/o el control de otros factores agravantes proporciona alivio inadecuado del prurito, las medicaciones tópicas y orales pueden ser útiles. Los esteroides tópicos pueden proporcionar alivio cuando los síntomas están relacionados con una dermatosis esteroidea-sensible, pero los beneficios previstos deben ser sopesados contra los efectos secundarios vasoconstrictivos. Los esteroides tópicos no tienen función en el manejo del prurito de origen desconocido. Los esteroides tópicos no deben aplicarse a las superficies de la piel dentro de un campo de tratamiento por radiación.

Las medicaciones sistémicas útiles en el manejo del prurito incluyen aquellas dirigidas a la enfermedad subyacente o al control de los síntomas. Los antibióticos pueden reducir los síntomas asociados con infección. Los antihistamínicos orales pueden proporcionar alivio sintomático en la comezón relacionada con histamina. Una dosis mayor de los antihistamínicos al tiempo de irse a dormir puede producir efectos antipruríticos y sedativos. El clorhidrato de difenhidramina, 25 a 50 mg cada 6 horas, ha demostrado efectividad. El clorhidrato de hidroxizina, 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas, o el clorhidrato de ciproheptadina, 4 mg cada 6 a 8 horas, puede proporcionar alivio sintomático. La clorfeniramina oral (4 mg) o hidroxizina (10 ó 25 mg) oralmente cada 4 a 6 horas se ha empleado con buenos resultados. Si un antihistamínico es ineficaz, uno de otra clase puede proporcionar alivio.

Pueden indicarse los agentes sedativos o tranquilizantes, especialmente si el alivio no es proporcionado por otros agentes. Los antidepresivos pueden contener efectos antihistamínicos y antipruríticos fuertes. El diazepam puede ser útil en algunas situaciones para aliviar la ansiedad y promover el descanso.

Los agentes secuestrantes pueden ser eficaces en el alivio del prurito asociado con enfermedad renal o hepática por medio de la unión y la extracción de las sustancias pruritogénicas en el estómago y la reducción de la concentración de sales biliares. La colestiramina no es siempre eficaz y sí produce efectos secundarios gástricos.

La aspirina parece haber reducido el prurito en algunos individuos a la vez que incrementa el prurito en otros. Los pacientes con cáncer trombocitopénico deben ser advertidos contra el uso de la aspirina. La cimetidina sola o en la combinación con aspirina se ha empleado con alguna efectividad para el prurito asociado con la enfermedad de Hodgkin y la policitemia vera.

Modalidades físicas

Las alternativas al rascado para el alivio del prurito pueden ayudar a que el paciente interrumpa el ciclo de comezón-rascado-comezón. La aplicación de una toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil. La presión firme en el sitio de la comezón, en un sitio contralateral al sitio de la comezón y en los puntos de acupresión puede romper la vía neural. El frote, la presión y vibración pueden emplearse para aliviar la comezón.

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