Clasificación y Tratamiento Local de las Quemaduras

_{Por P.A. Gómez Morell y R. Palao Doménech}

Clasificación de las quemaduras
El eritema o quemadura de primer grado se caracteriza por que sólo está afectada la epidermis, la membrana basal de la epidermis está íntegra y no hay lesión de la dermis. No hay flictenas. Es muy dolorosa, epiteliza espontáneamente y no entra en el cálculo de la extensión total de una quemadura. El tratamiento se realiza con hidrogeles para refrigerar la zona: Burnshield®, Brûlestop® y WaterJel®.

La quemadura de segundo grado superficial o dérmica superficial se caracteriza porque la lesión afecta a la epidermis y a la dermis superficial o papilar. Queda viable un gran grosor de dermis donde hay abundantes fibras de colágeno y elásticas, y donde quedan numerosos anexos cutáneos rodeados de queratinocitos. Por lo tanto, esta quemadura tiene un gran poder de reepitelización y, además, la cicatriz resultante será de buena calidad al quedar viable un buen grosor de dermis. Es dolorosa, con aparición de ampollas, lecho sonrosado y húmedo. El tratamiento será con apósitos que garanticen el control del crecimiento bacteriano hasta que se produzca la reepitelización espontánea.

La quemadura de segundo grado profundo o dérmica profunda se caracteriza porque la lesión llega hasta la dermis profunda, y queda muy poca dermis residual, pocos anexos cutáneos y, consecuentemente, pocos queratinocitos. Hipoestésica, sin ampollas, lecho blanquecino y seco. Tiene escaso poder de reepitelización y la calidad de la cicatriz resultante (si epiteliza espontáneamente y no aportamos dermis) será mala. Por ello, su tratamiento será preferentemente quirúrgico: desbridamiento + cobertura con autoinjertos.

La quemadura de tercer grado o de espesor completo se caracteriza por la lesión o pérdida completa de toda la dermis. Anestésica, blanquecina o amarillenta, con vasos trombosados. Seca. No tiene capacidad de reepitelización espontánea al no quedar dermis residual y la cicatriz será de mala calidad si no aportamos dermis. Por ello su tratamiento será obligatoriamente quirúrgico.

Tratamiento local
Tratamiento de las quemadurasde segundo grado superficial
Este tipo de quemaduras, y sobre todo cuando son de pequeña extensión (< 5-7% SCT), son las quemaduras óptimas para tratarlas en un centro de asistencia primaria. Ya hemos comentado que tienen un gran poder de reepitelización espontánea y, además, como ha quedado viable mucho grosor dérmico, la cicatriz resultante será de buena calidad cosmética y funcional. Por lo tanto, el tratamiento se realizará mediante apósitos que eviten la infección y permitan que en 7-10 días se produzca la deseada reepitelización.

Desde mediados de la década de los años sesenta del siglo pasado, la pomada líder y el método de referencia del tratamiento ha sido la sulfadiazina argéntica (Flammazine® y Silvederma®). La plata es un extraordinario antiséptico cutáneo, ya que tiene un amplio espectro de acción antibacteriana y es eficaz frente a grampositivos, gramnegativos y hongos; no genera resistencias bacterianas y no suele producir reacciones alérgicas en los pacientes. Su uso se realiza en forma de gasas impregnadas de pomada (apósito primario) que son cubiertas por gasas estériles abundantes (apósito secundario). La cura será necesario realizarla cada 12-24 h, ya que la vida media del producto es de 16 h.

Al retirar el apósito primario queda una delgada capa de pomada adherida a la herida. Según nuestra experiencia, es preferible no retirar esa delgada capa, y evitar que la herida sangre al lesionar las pequeñas yemas de crecimiento epitelial.

Actualmente, están apareciendo multitud de apósitos prefabricados que contienen plata y con los cuales podemos tratar adecuadamente este tipo de quemaduras y otras heridas. Estos nuevos apósitos, además de poseer plata como antiséptico, son capaces de liberarla progresivamente durante varios días e incluso semanas, y ampliar su poder antiséptico durante todo ese tiempo. Entre ellos podemos citar: Acuacel Ag®, Acticoat®, etc. Con estos productos podemos diferir la revisión de la quemadura hasta 3-4 días. En ese momen to, si el apósito primario (Acuacel Ag®, Acticoat®, etc.) está seco, sin signos de infección, lo podremos dejar, sin tocar y volver a rehacer el apósito secundario. En un período de 7-10 días se producirá la eliminación espontánea del apósito al estar totalmente epitelizada la quemadura superficial.

Toda quemadura que en un período de 10-12 días no ha epitelizado espontáneamente, un especialista la debe reevaluar. Posiblemente o era más profunda en el momento inicial (error de diagnóstico), o ha profundizado durante las curas (por posible infección). El tratamiento en ese momento es muy probable que sea el quirúrgico (desbridamiento y cobertura con autoinjertos).

Tratamiento de las quemaduras de segundo grado profundo y de tercer grado
La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales. Estas quemaduras tienen escaso poder de reepitelización, y si llegaran a reepitelizarse, la calidad de la cicatriz sería inadecuada por el escaso grosor de dermis residual que ha quedado viable. En los 2 tipos de quemaduras será necesario el desbridamiento o la eliminación quirúrgica de la quemadura y la cobertura con autoinjertos cutáneos. El tratamiento local ha de hacerse en un centro hospitalario.

Tipo de desbridamiento
El desbridamiento de una quemadura ha de ser siempre hasta tejido viable. Podrá ser a dermis profunda, a grasa, a fascia o a músculo. Siempre hasta tejido viable que garantice el prendimiento del injerto.

El desbridamiento se realizará lo más temprano posible (en los primeros 5 días posquemadura) y será lo más amplio posible. Una vez realizado el desbridamiento, procederemos a la cobertura de la herida resultante, teniendo en cuenta que hemos de intentar recuperar todo el grosor dérmico para así obtener una cicatriz de buena calidad estética y funcional.

Tipos de cobertura
– Coberturas temporales: Biobrane® y homoinjertos cutáneos.
– Coberturas definitivas o permanentes: autoinjertos, técnica del sándwich, cultivo de quertatinocitos antólogos, regeneradores dérmicos y cultivo in vivo de queratinocitos antólogos.

Biobrane®
– Es una membrana semipermeable, bicapa: malla de nailon y colágeno + silicona.
– Es una barrera frente bacterias y pérdidas hidroelectrolíticas ayuda a disminuir el dolor.
– Uso: en quemaduras superficiales sustituye a las pomadas de plata. En zonas dadoras. En quemaduras desbridadas, como cobertura temporal hasta la realización del injerto definitivo.
– No aporta dermis.

Homoinjertos cutáneos
– Proceden de individuos de la misma especie, de donantes.
– Pueden ser frescos, conservados en glicerol y criopreservados en nitrógeno líquido.
– En ellos siempre se rechaza la epidermis.
– Si se utilizan en forma de láminas, aportan dermis en grandes extensiones (laminares).
– Ayudan al cierre epitelial si los utilizamos en forma de mallas (mallados).

Autoinjertos cutáneos
– Proceden del propio individuo. No hay rechazo inmunológico.
– Son imprescindibles para el cierre o la curación del paciente quemado, ya que sólo la propia epidermis del paciente sirve para este fin. Debido al gran poder inmunológico de algunas células epidérmicas, la epidermis-homóloga siempre es rechazada por el huésped, por ello sólo podemos usar epidermis antóloga.
– Pueden usarse en forma de láminas (injertos laminares) cuando deseamos un buen resultado estético y disponemos de abundante zona dadora. También se usan en forma de mallas (relación 1:1,5, 1:3, 1:6, 1:9) en función de la carencia de zonas dadoras.

Técnica del sándwich
– Propuesta por Alexander y McMillian en el año 1981.
– Lecho de homodermis + malla al 1:6 de autoinjertos + malla al 1:3 de homoinjertos. Inicialmente no se colocaba el lecho de homodermis.
– Se usa en grandes quemados en los que la relación extensión de quemadura/disponibilidad de zona dadora no es favorable.

Cultivo de queratinocitos antólogos
– Mal llamados “cultivos de piel”, sólo se cultivan los queratinocitos, sólo es epidermis cultivada.
– Inconvenientes: (Tompkins RG, Burke JF, 1996):
– Demora de 3-4 semanas hasta que forman una multicapa y pueden ser transplantados al paciente.
– Son muy frágiles, obligan a una prolongada inmovilización del paciente.
– Tienen un índice de prendimiento escaso no superior al 40-60%.
–Son caros.
– Por todo ello tienen una escasa utilización clínica.

Cultivo in vivo de queratinocitos (R-Cell®)
– 10 años de experiencia clínica.
– Técnica australiana: Dra. F. Woods.
– Aplicación en aerosol.
– Indicaciones:
– Grandes quemados: acelerar el cierre de mallas.
– Pequeños quemados: evitar zona dadora.
– Cirugía estética.

Regeneradores dérmicos
Son productos que provienen de la ingeniería tisular. Podemos definirlos como matrices proteicas que introducidas en el organismo del huésped le inducen a regenerar un determinado tejido en este caso dermis.

Integra® es un producto bicapa constituido por una capa externa de silicona que hace las0 funciones de epidermis (impide la infección y las pérdidas hidroelectrolíticas) y una capa profunda o matriz de colágeno y glucosaminglucanos que guía al organismo del huésped a regenerar una estructura histológica similar a la dermis original del paciente. Al generar una neodermis, se conseguirá que la cicatriz resultante tenga una buena calidad estética y funcional. Siempre se requiere la reconstrucción de la epidermis.

Tratamiento local de quemaduras químicas
– En los primeros 10 min: difoterina solución tópica.
– Si ha pasado más tiempo: lavados abundantes con mucha agua. No esperar a conocer el neutralizante.
– Si es por ácido fluorhídrico: administración intralesional de gluconato cálcico.

Errores habituales
• Evitar tratar localmente las quemaduras sin haber actualizado los nuevos conceptos fisiopatológicos y terapéuticos.
• Evitar errores de diagnóstico (profundidad y extensión).
• Evitar la asociación quemadura con úlcera. La quemadura no es una úlcera crónica, es una herida aguda.
• Evitar la insistencia en el tratamiento de una quemadura que no epiteliza espontáneamente en 10-15 días sin consultar con la unidad de quemados de referencia.

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