Consideraciones Estéticas sobre el Rejuvenecimiento Facial

Independientemente de la cultura, hay ciertos atributos físicos de la cara muy deseables, y muchos de ellos son cuantificables. En la cara, las partes superior, media e inferior deben ser armoniosas. Aunque muchas veces se ignora, el cuello también debe estar en armonía con la parte inferior de la cara. Muchos pacientes pueden tener problemas con la piel del cuello de crêpe y el descolgamiento. En muchos casos, centrarse sólo en el cuello sin evaluar el grado de envejecimiento de la cara (es decir, el descolgamiento) producirá resultados inadecuados, incluso aunque se haga la liposucción, el cuello estará terso y joven, pero no se resolverá el marchitamiento de la parte inferior de la cara. De forma parecida, si se trata sólo la parte inferior de la cara sin ocuparse del cuello, incluyendo las bandas del platisma, se producirá una discordancia entre estas dos unidades estéticas.

El rostro humano tiene subunidades estéticas pareadas, como los ojos, orejas y mejillas. Aunque las caras no son perfectamente simétricas, este atributo se reconoce como estéticamente agradable. Es posible que los pacientes no sean capaces de verbalizar esta cualidad en la consulta estética porque se han acostumbrado a su rostro. Es importante destacar las asimetrías y discutir su implicación en los gestos faciales. Cuando se realiza una ritidectomía es imprescindible corregir todas las asimetrías de la parte inferior de la cara. El paciente observará todas las asimetrías postoperatorias a lo largo de la línea mandibular o las mejillas, y esto comprometerá el resultado.

La suavidad de los objetos, así como el tono armonioso, son otros atributos que se perciben como agradables, mientras que las arrugas dan “carácter” y reflejan la trayectoria de la vida del individuo, durante la juventud, la piel tiene más brillo, pero esta intervención no disminuye la discromía. Deben considerarse las intervenciones complementarias como la exfoliación química o una simple pasada facial con un láser de renovación cutánea. Este láser, especialmente en el área perioral, disminuye las arrugas que no pueden modificarse de forma significativa con la ritidectomía. El láser ablativo y/o la exfoliación química de intensidad media proporcionará incluso más tono cutáneo.

Aunque los pacientes pueden acudir a la consulta para una única intervención, el cirujano estético debe informar al paciente de los beneficios y limitaciones de las intervenciones, así como de los beneficios de las intervenciones complementarias cuyos objetivos finales son el rejuvenecimiento y la satisfacción del paciente.

Análisis facial

Proporciones Faciales

Los cimientos del análisis facial occidental se basan en las proporciones de oro. Al principio la plantearon los egipcios, la definieron los griegos y Leonardo Da Vinci la extendió y la popularizó. Esta proporción trata de la relación entre la división de una línea en dos partes desiguales. La proporción entre la línea más corta y la línea más larga es la misma que entre la línea más larga con el todo. Matemáticamente, esto se representa por una proporción 1:1.618. Los griegos pensaban que esta proporción era agradable de forma natural. Da Vinci aplicó esto a las proporciones horizontales y vertical de la cara. De forma óptima, la proporción altura:anchura facial es 4:3. La anchura facial puede dividirse en cinco partes iguales. Cada división es igual a la anchura de un ojo. Verticalmente, la cara se divide en tres. Aunque en las discusiones sobre la parte superior de la cara se incluyen los ojos, el tercio superior de la cara se define superiormente por la línea del pelo y por la extensión de las cejas. La parte media de la cara se extiende desde este nivel a la base de la punta de la nariz. El tercio inferior está limitado por la base de la nariz y la barbilla. Cada tercio tiene la misma longitud. Debido a que la línea del pelo varía, otro método sólo tiene en cuenta el tamaño de las partes media e inferior de la  cara. La proporción entre las partes media en inferior de la cara es de 43:57. Puesto que los tercios faciales pueden subdividirse más, es común dividir el tercio inferior en más tercios. Estos tercios se definen desde la base de la nariz a la comisura de la boca, desde la comisura de la boca al pliegue mentoniano y desde el pliegue mentoniano hasta la  base de la barbilla. Según Larrabee, el labio superior es la mitad de la altura de las otras subunidades combinadas. La barbilla está anclada a la cara. Su proyección ideal varía según el sexo, pero debe poder dibujar una línea vertical desde la línea media del bermellón del labio inferior hasta el pogonion (la proyección anterior de la barbilla).

Una consideración estética anatómicamente importante es cómo se relaciona la cara con el cuello. Esta relación puede medirse de varias formas. El método clásico consiste en  medir el ángulo entre el plano vertical del cuello y el plano submandibular. Este ángulo cervicomentoniano debe ser inferior a 120 grados. Ellebogen se refirió al ángulo formado por la parte submentoniana y el músculo esternocleidomastoideo porque es más fácil evaluarlos visualmente. El ángulo SM-ECM debe ser de 90 grados  para proporcionar un aspecto juvenil. Otro método propuesto por Powell y Humprhies tiene en cuenta toda la parte anterior de la cara y su relación con el plano submandibular.  Lo ideal es que el ángulo esté entre 80-95 grados.

Envejecimiento Facial

Muchos factores contribuyen a los cambios estructurales del envejecimiento facial. Durante años se pensaba que la gravedad desempeñaba la función dominante en el envejecimiento de la cara. Realmente es un factor que contribuye, pero la fotolesión, la pérdida de la redistribución de la grasa, la atrofia e hipertrofia muscular, la reabsorción ósea y los factores genéticos producen la caída y el descolgamiento. La elastosis solar y la lesión del colágeno en la piel crean arrugas  y flacidez superficial. La pérdida de grasa en la región periorbital, la región malar y la parte inferior de las mejillas produce hundimiento, y la disminución volumétrica contribuye a la caída, la acumulación de grasa en la parte superior del cuello suaviza el ángulo cervicomentoniano. La atrofia muscular, especialmente en la región temporal, da lugar a cambios volumétricos, disminución de los puntos de sujeción y, por tanto, aumenta la caída de los tejidos más superficiales. La hipertrofia muscular, así como la separación del platisma, produce bandas que alteran el ángulo cervicomentoniano y el contorno liso del cuello. Con el tiempo la base ósea de la cara que proporciona el apoyo para los tejidos blandos, se reabsorbe. Esta reabsorción es especialmente evidente en la parte inferior de la cara. Este fenómeno produce una depleción mayor del volumen, y los tejidos más superficiales se hunden y se caen. La hipoplasia mandibular puede ser secundaria al envejecimiento y la pérdida de los dientes, o puede ser una microgenia verdadera debido a factores genéticos y del desarrollo.

Para corregir estas deficiencias de forma adecuada con el fin de restaurar el aspecto juvenil, debe realizarse un abordaje exhaustivo. Últimamente se ha prestado mucha atención a corregir el volumen. Se ha usado la cara de un lactante como ejemplo a seguir, sin embargo, cuando se examina a un individuo que está en la treintena, su cara y cuello tienen una “redondez angular”. Conserva la suavidad de la juventud pero también tiene los bordes duros de la madurez. Una ritidectomía realizada de forma adecuada con los ángulos vectores bastante pronunciados, junto con la liposucción del cuello y el esculpido prudente de la parte inferior de la cara y platismoplastia restaurará esta redondez angular. Un implante de barbilla puede mejorar espectacularmente esta cualidad. Las técnicas complementarias, como los injertos de grasa o las sustancias de relleno sintéticas complementarán el volumen y recrearán la simetría, y la renovación con láser y la exfoliación química producirán una superficie más lisa y homogénea.

Selección del Paciente

No todos los pacientes envejecen de la misma forma. Un paciente puede conservar un lustre maravilloso de la piel pero sufrir la pérdida del volumen y laxitud que producen descolgamiento. Otros pacientes conservan una cara tersa, pero presentan cuello colgado. Y otro factor puede ser la micrognatia, que produce una mandíbula anterior y ángulo submentoniano y cérvicomentoniano mal definidos.

Aunque el primer paciente puede tratarse mejor con un estiramiento facial con cicatriz corta con o sin aumento del volumen de las mejillas, el segundo ejemplo requerirá de liposucción de cuello combinada con suspensión del colgajo, o platismoplastía. A los pacientes del tercer ejemplo les servirá un poco de estiramiento facial o de cuello, se beneficiarían más de la colocación simple de una prótesis de la barbilla combinada con una liposucción acertada. Cada paciente necesita una combinación diferente de técnicas para recuperar su aspecto estético ideal.

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