DermatologÃa: Dermatitis Atópica
Con información de Dr. E. Fonseca
La atopia es una condición hereditaria, que predispone a padecer una serie de enfermedades, en su mayorÃa relacionadas con respuestas mediadas por IgE y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular.
La dermatitis atópica es un conjunto de anomalÃas y lesiones cutáneas que aparecen en los individuos atópicos. La prevalencia de la dermatitis atópica varÃa de unas zonas geográficas a otras y en general es mayor cuanto más al norte se sitúa el área estudiada y cuanto más alto es su nivel de desarrollo industrial. En la población infantil española pueden encontrarse manifestaciones de la dermatitis atópica, en algún momento, entre un 5 y 10%. No existen diferencias significativas en relación con el sexo.
Las manifestaciones clÃnicas tÃpicas de la dermatitis atópica se dividen en tres etapas, que suelen denominarse del lactante, infantil y del adulto. Junto a ellas se encuentran otras, con frecuencia llamadas atÃpicas, a pesar de que muchas, como la xerosis, son muy constantes. Además, diversas enfermedades cutáneas y extracutáneas se asocian de forma significativa a la dermatitis atópica.
Manifestaciones tÃpicas
La división por etapas es muy útil para describir la enfermedad y orientar el diagnóstico, pero la dermatitis atópica puede iniciarse y finalizar a cualquier edad. Los pacientes pueden desarrollar, de forma continuada o con periodos intermedios, lesiones de los diversos estadios o bien desaparecer a partir de cualquiera de ellos. Las lesiones de la fase del lactante son las más frecuentes, seguidas por las infantiles y las lesiones del adulto son las menos comunes.
Dermatitis atópica del lactante
Suele empezar hacia los cinco meses de vida, pero puede hacerlo antes. Algunos niños desarrollan lesiones de eccema seborreico, que de forma gradual va adquiriendo el aspecto de la dermatitis o eccema atópico.
La localización más habitual es en la cara, respetando las zonas alrededor de los ojos, la nariz y la boca. Son también frecuentes en el cuero cabelludo, las orejas, el dorso de las manos y las zonas de extensión de las extremidades.
Las lesiones suelen ser pápulas o placas eritematosas y edematosas, muchas veces con erosiones, exudación y costras. Es muy raro que se aprecien las vesÃculas caracterÃsticas del eccema. El prurito es un sÃntoma constante.
Dermatitis atópica infantil
Este periodo suele considerarse con un inicio hacia los dos años y un final entre los siete años y la pubertad. Las lesiones caracterÃsticas se observan sobre todo en las flexuras, en especial en los codos y las rodillas, pero pueden aparecer en otras zonas.
En esta fase es más fácil ver lesiones eccematosas con vesÃculas, pero el intenso prurito hace que enseguida se transformen en erosiones, con exudación y formación de costras.
Dermatitis atópica del adulto
A partir de la pubertad las lesiones tÃpicas de la dermatitis atópica son las placas de liquenificación o liquen simple crónico, consistentes en un engrosamiento de la piel, con aumento de su reticulado normal. Son consecuencia del rascamiento crónico y es muy frecuente que sobre ellas aparezcan excoriaciones.
Se producen sobre todo en la nuca, el dorso de las manos y los pies, la cara de flexión de las muñecas y las zonas de extensión de las piernas. Muy a menudo coexisten con lesiones de dermatitis flexural, semejantes a las del periodo infantil y a veces con lesiones similares a las de los lactantes.
Manifestaciones atÃpicas
Piel seca
La piel seca o xerosis es un hallazgo casi constante en los pacientes con dermatitis atópica de todas las edades. Se debe a un trastorno de la composición de lÃpidos, que origina un aspecto de sequedad, cuarteamiento y descamación fina.
Sobre todo en los niños mayores y los adolescentes, suele acompañarse de hiperqueratosis en la desembocadura de los folÃculos pilosos (hiperqueratosis folicular), que es más intensa en los brazos y los muslos.
La xerosis causa también el pliegue o lÃnea de Dennie-Morgan, un pliegue doble y a veces varios paralelos al pliegue palpebral inferior.
Pitiriasis alba
La mayorÃa de los casos ocurren en la edad escolar. Son manchas blanquecinas, con una fina descamación, en general redondeadas u ovaladas y de varios centÃmetros de diámetro. No producen picor y predominan en la cara y las extremidades. En ocasiones son precedidas por lesiones eccematosas, pero muchas veces se desarrollan sobre piel aparentemente sana.
Prurigo atópico
El prurigo es una erupción de pápulas muy pruriginosas, que como consecuencia del rascamiento evolucionan a excoriaciones y ulceraciones en sacabocados, formación de costras y cicatrices. El prurigo nodular es una variante con lesiones más profundas.
Las lesiones predominan en las extremidades, sobre todo en las piernas y tienen una distribución salpicada. Son raras en la cara. Existen otras causas de prurigo, pero en España la mayorÃa de los casos infantiles ocurren en atópicos, con independencia de que pueda existir un desencadenamiento por picaduras.
Acrovesiculosis
Se caracteriza por lesiones vesiculosas en los dedos de las manos y los pies, que también pueden aparecer en las palmas y las plantas, acompañadas de prurito y que evolucionan con exudación, costras, descamación y fisuras o grietas. Estas últimas pueden causar dolor.
Dermatitis plantar juvenil
Suele presentarse entre los tres años y la pubertad y es favorecida por el uso continuado de calzado deportivo. En la mayorÃa de los pacientes se limita al tercio distal de las plantas y la cara plantar de los dedos, donde se aprecia eritema y un aspecto brillante y apergaminado, no exudativo. Puede haber fisuración.
Eritrodermia
Es la forma más grave de la dermatitis atópica. Se produce un enrojecimiento generalizado de la piel, con intenso prurito, edema, exudación y descamación. Las manifestaciones generales, como fiebre, escalofrÃos, trastornos digestivos y adenopatÃas son frecuentes, al igual que las infecciones bacterianas, cutáneas y sistémicas.
Dermatitis irritativas
Aunque obedezcan a un mecanismo irritativo, quÃmico o fÃsico, algunas de ellas, como la queilitis descamativa o la dermatitis irritativa perioral por la saliva, el eccema del pezón y determinadas formas de dermatitis del pañal, son tan frecuentes y peculiares que deben considerarse entre las manifestaciones clÃnicas de la dermatitis atópica.
Enfermedades asociadas
Entre las muchas enfermedades que se asocian a la dermatitis atópica, además de las propias de la constitución atópica, se encuentran las dermatitis por contacto, la alopecia areata, la ictiosis vulgar, el sÃndrome de Netherton, el vitÃligo, el sÃndrome nefrótico, el sÃndrome de Kawasaki, la enteropatÃa sensible al gluten y diversas enfermedades metabólicas, inmunodeficiencias congénitas y cromosomopatÃas.
Los niños con dermatitis atópica son, además, propensos a determinadas infecciones, sobre todo por virus herpes simple, molusco contagioso y verrugas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la dermatitis atópica se basa en la clÃnica. Existen diversas pautas de diagnóstico con criterios mayores y menores, que son muy empleadas en estudios epidemiológicos y ensayos clÃnicos, pero poco prácticas en la actividad clÃnica diaria. La histopatologÃa puede ser útil en casos que planteen problemas de diagnóstico diferencial. Muestra una dermatitis espongiforme (eccema), la mayorÃa de las veces en un estadio subagudo.
Los datos de laboratorio son inconstantes y poco especÃficos; muchos de estos niños tienen eosinofilia periférica y elevación de la IgE. La determinación de esta última no está justificada, como tampoco el realizar pruebas con antÃgenos o de IgE especÃfica, si no existen otras manifestaciones clÃnicas de hipersensibilidad susceptibles de una intervención terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales varÃan mucho según la edad del paciente y el tipo de lesiones que presente. En el lactante la dermatitis seborreica origina placas de eritema con escamas de aspecto graso en el cuero cabelludo, la cara y la región del pañal, que puede generalizarse, muchas veces por una candidosis sobreañadida. Su presentación suele ser más precoz que la dermatitis atópica. Puede haber casos poco tÃpicos y transición desde la dermatitis seborreica a la atópica.
La sarna debe tenerse en cuenta en todos los niños con prurito y lesiones cutáneas, sobre todo si son de inicio reciente. La observación de surcos y vesÃculas perladas en las palmas y las plantas en los lactantes y en los pliegues interdigitales, genitales, etc., en niños mayores y la frecuente existencia de casos familiares es clave para el diagnóstico de sarna.
Los eccemas por contacto suelen limitarse a los puntos de actuación del irritante o del alérgeno o a zonas fotoexpuestas, si existe un mecanismo de fotosensibilidad. La historia clÃnica es clave para sospechar el agente desencadenante, que en caso de actuar por un mecanismo alérgico o fotoalérgico puede corroborarse por medio de pruebas epicutáneas o de fotoparche.
La pitiriasis alba muy a menudo se confunde con una pitiriasis versicolor de forma injustificada, puesto que esta última es rara en la infancia y no suele localizarse en la cara ni en las extremidades, con excepción de los brazos.
La acrovesiculosis atópica y la dermatitis plantar juvenil son también muchas veces confundidas con micosis, en este caso con tiñas. Un estudio micológico excluirá esta posibilidad.
Tratamiento
Medidas generales
Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como el calor, especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el contacto con lana, plásticos y en algunos casos otras fibras.
Si bien el exceso de agua y jabón es perjudicial, también lo es la falta de higiene. Es preferible realizar duchas que baños, cortas, con agua no excesivamente caliente y con un gel de pH ácido. A continuación se aplicará una crema emoliente en todo el cuerpo, repitiéndola en otros momentos del dÃa en las zonas de xerosis.
Las medidas para evitar irritantes incluyen cuidados para disminuir el contacto con la piel de alimentos ácidos (tomate, cÃtricos, etc.).
Algunos alimentos ricos en histamina, en cantidades considerables pueden agravar el prurito (fresas, frutos secos, mariscos, etc.). Igual efecto pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (ácido acetil salicÃlico, codeÃna) o vasodilatadores.
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