Dermatología: El Eritrasma

Por Dr. Carlos Ernesto Nolasco Morales

Las infecciones micóticas se pueden clasificar de acuerdo con los tejidos colonizados inicialmente. La enfermedad causada por: (1) las micosis superficiales se limitan a las capas más externas de la piel y el pelo; (2) las micosis cutáneas afectan capas más profundas de la epidermis y sus anejos, los pelos y las uñas; y (3) las micosis subcutáneas implican la dermis, los tejidos subcutáneos, el músculo y la fascia.

Como la afección de las micosis superficiales será al nivel del estrato córneo no hay respuesta inmunitaria y no hay producción de anticuerpos, porque los agentes etiológicos no van a llegar a atravesar más allá de esta capa para estimular una respuesta. Sí puede haber inflamación en el sitio de la lesión, pero no se puede demostrar la presencia de anticuerpos por lo que no habrá reacciones serológicas. Tampoco se harán estudios histopatológicos por no ser necesarios, aunque en una biopsia sí se puede demostrar la presencia de los microorganismos. Para el estudio se realizan otras formas de diagnóstico. No se comprometen otras capas de la piel a diferencia del estrato córneo. Algunas afectan los vellos o cuero cabelludo.

Micosis superficiales
Eritrasma

El eritrasma es una infección crónica localizada moderada que afecta los siguientes sitios anatómicos: axilas, región crural (las ingles), los grandes pliegues del cuerpo o áreas intertriginosas (donde existe roce se produce el enrojecimiento y sudación).

El eritrasma se manifiesta por unas manchas o máculas color café, que son al inicio rojizas y luego se tornan más oscuras. La lesión puede además ser descamativa; se puede presentar una descamación muy fina. La lesión es brillante o grasienta cubierta con escamas que se utilizan para su diagnóstico (examen directo y cultivo). Cuando las manchas coalecen (se unen) pueden dar origen a una lesión de mayor tamaño.

Las lesiones ocasionadas por micosis superficiales no producen dolor ni son incomodas para la persona que las afecta, por lo que éstas consultan únicamente por el aspecto estético. Ocasionalmente se presenta un enrojecimiento o un prurito leve. Como las lesiones son asintomáticas, las infecciones tienden a ser crónicas; no se consulta por ellas. La persona deja esas manchas porque no le produce ningún malestar. En los casos crónicos puede haber irritación y liquenificación. Los tratamientos son efectivos pero se tiende a recaer, por lo que es necesario un tratamiento preventivo.

Otra forma de hacer diagnóstico además del examen directo, consiste en alumbrar la lesión con la lámpara de Wood en donde el microorganismo produce fluorescencia color rojo coral o color anaranjada.

Agente etiológico

El eritrasma es una enfermedad bacteriana producida por el Corynebacterium minutissimum, una bacteria grampositiva difteroide. Se dice que es difteroide porque se asemeja en su morfología a Corynebacterium diphtheriae, agente causal de la difteria.

El Corynebacterium minutissimum es una bacteria filamentosa difteroide lipófila (necesita de sustancias grasas). Se considera un microorganismo de la flora normal de la piel de cualquier sitio, especialmente de las regiones interdigitales (en los pies).

Epidemiología

Es cosmopolita, es decir que la encontraremos en cualquier parte del mundo y en cualquier raza. Predomina en los varones adultos. Este agente etiológico puede originar un cuadro similar a una dermatofitosis, por lo tanto se debe hacer diagnóstico diferencial con esta afección; las lesiones se pueden confundir por lesiones producidas por dermatofitos.

Entre los factores predisponentes en los adultos varones están: climas tropicales y calurosos, donde la persona suda mucho, y también la higiene corporal inadecuada. Si la persona suda mucho, el baño y el cambio de ropa deben de ser con frecuencia. El clima tropical y caluroso favorece que el microorganismo se exacerbe y pueda producir las lesiones.

Es de baja contagiosidad. Puede haber alguna transmisión, y se habla de transmisión a través fomites: de instrumentos como cepillos, toallas, recipientes para lavar el cabello, etc. Se puede transmitir a la pareja.

Presentación clínica

La enfermedad se presenta como máculas o placas color café claro. Al inicio son rojizas pero oscurecen con el tiempo. Es una lesión puntiforme como un exantema máculo papular. Estas son manchas localizadas que pueden coalecer o unirse para formar una lesión grande de más de 10 cm. La apariencia de la piel en las lesiones es brillante o grasienta; las lesiones están cubiertas de escamas finas. Se dice que son escamas furfuráceas (parecidas a). El borde de la lesión es eritematoso; éste presenta eritema. El borde es además serpiginoso o sinuoso (curvo) en donde va avanzando la lesión. De allí que al irradiarse con la lámpara de Wood el borde eritematoso serpiginoso de las lesiones se verá con fluorescencia rojo coral.

La lesión es asintomática, por lo que los pacientes no notan la lesión, y cuando la nota el aspecto estético es lo que le interesa. Hay poco prurito y no hay dolor. Lo único que molesta es la apariencia de la lesión, grasienta.

El eritrasma se presenta en la región axilar y con más frecuencia en la región inguinal. En la región inguinal son los muslos los afectados, pero el muslo izquierdo es el más propenso a ser afectado, debido a que es el que está más en contacto con el escroto. En el escroto podemos encontrar al microorganismo como flora endógena. Así la región inguinal del muslo izquierdo, la que tiene contacto con el escroto, es la parte más afectada cuando se producen estas lesiones. También puede producir lesiones en los grandes pliegues, como el pubis, las regiones interdigitales, y los pliegues inframamarios en la mujer. La humedad, la oclusión y los roces a que están sometidos esos grandes pliegues pueden generar que se origina una lesión como las producidas por el eritrasma.

El vello en estas zonas no es afectado: se afecta únicamente la piel y el vello no sufre ninguna modificación, ninguna afección. Cuando la región afectada es la zona interdigital (en los pies) o en las plantas puede haber maceración y fetidez, fisuras y descamación. Esta infección por Corynebacterium minutissimum puede estar asociada a otros microorganismos, como cándida, dermatofitos, bacterias piógenas como los estafilococos, pseudomonas o proteus.

En los pies se dice que la infección se presenta entre el 4º y 5º dedo o entre el 3º y 4º dedo (en los dedos pequeños). Puede haber prurito y cierta molestia producida por este microorganismo y por las lesiones concomitantes producidas por los otros microorganismos.
Resumiendo, cuando la lesión va avanzando los bordes son edematosos y serpintiginosos. Cuando se irradian con la lámpara de Wood, estos bordes presentan fluorescencia de color rojo coral o anaranjado.

Diagnóstico

Debido a que el paciente no le da importancia a las lesiones los casos se hacen crónicos. Los pacientes no consultan, van dejando las lesiones, por lo que estas pueden exacerbarse y agrandarse. La persona cree que es necesario consultar hasta que la lesión es grande. Para el diagnóstico se utiliza:

* Luz de Wood: cuando se irradia la lesión con lámpara de luz ultravioleta, se produce una fluorescencia rojo coral. Esto es debido a una porfirina que produce la bacteria. Corynebacterium minutissimum es una bacteria que se asocia con los hongos porque su diagnóstico se hace igual que los hongos: raspado de la lesión, examen directo y cultivo.

* Examen directo de las escamas: se raspan las escamas, se obtienen y se tratan con un álcali, KOH al 10% o al 20%. El hidróxido de potasio es queratolítico (digiere la queratina), por lo que libera los elementos, bacterianos en este caso. Luego se observa con el objetivo de inmersión (100X). Como es una bacteria observaremos filamentos largos y formas cocoides o baciliformes, en esta forma se fragmenta la bacteria. Podemos ver filamentos largos, elementos cocoides o baciliformes. Los microorganismos no son fáciles de observar en el examen con el álcali.

* Cinta adhesiva transparente con azul de metileno: la lesión puede ser raspada con bisturí o se puede aplicar una tira de cinta adhesiva transparente sobre la lesión, se retira, y las escamas quedan adheridas a la parte engomada. Si se toma la muestra con cinta adhesiva, antes de poner la cinta a la lámina portaobjetos, se le aplican unas gotitas de azul de metileno y se deja actuar de 2 a 3 minutos. Luego se observa al microscopio. Las bacterias se observarán con mayor claridad porque estarán teñidas. Se observa lo mismo que en el examen directo: filamentos largos y formas cocoides o baciliformes.

* Coloración de Gram o de Giemsa: en la coloración de Gram veremos lo mismo (filamentos largos y formas cocoides o baciliformes) coloreadas de morado debido a que es una bacteria gran positiva. Se utiliza también la coloración de Giemsa.

* Cultivo: la mayoría se hace junto con el examen directo, pero es difícil y no es necesario aunque se puede realizar. Si el diagnóstico se establece con el examen directo el cultivo se vuelve innecesario. El cultivo se realiza empleando medios de cultivo especiales, tales como el Medio Infusión Cerebro Corazón (ICC) o un medio que contenga Suero fetal bovino al 20%; se deja incubar a temperatura de 37° C. Después de 2 a 3 días se manifiestan las colonias de crecimiento. Se observan colonias traslúcidas pequeñas que miden entre 2 a 3 mm de diámetro.

Diagnóstico diferencial: se establece frente a tiñas del cuerpo (tiña corporis, tiña pedis, etc.), producidas por los dermatofitos (3 ó 4 géneros con muchas especies); psoriasis; dermatitis atópica; dermatitis por contacto.

Tratamiento

Se aplica tetraciclina y eritromicina porque es una bacteria la que estamos tratando. Los antibióticos tiene su especificidad de bacterias y al nivel de bacteria tiene también su punto de acción (ataca pared celular, síntesis de ribosomas, etc.). Se aplica tetraciclina o eritromicina en dosis de 1 gr al día por una semana. También se pueden aplicar jabones antibacterianos o soluciones tópicas como tiosulfito de sodio al 20% o hiposulfito de sodio al 20%; también se aplican cremas queratolíticas, cremas que contienen ácido salicílico o ácido benzóico. No se aplica ningún antimicótico porque la lesión es producida por una bacteria.

En las lesiones interdigitales de los pies, el microorganismo es muy resistente al tratamiento.

Pronóstico

Se puede controlar la infección pero puede haber recidivas. Esto se debe a que existen factores predisponentes (roce, desaseo, cambio infrecuente de las ropas, clima, etc.) para sufrir la afección, y si la persona no sigue las formas preventivas entonces siempre existirán infecciones. Si existen factores predisponentes entonces hay recidivas. Como profilaxis se realizan las medidas preventivas y se coloca en las mucosas sustancias tópicas antibacterianas.

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