Dermatología: El Herpes, Como se Puede Controlar este Molesto Virus

Los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) son virus ADN que tienen como único reservorio el hombre y originan infecciones que se caracterizan por su capacidad de cronificarse en los ganglios nerviosos sensitivos en determinadas localizaciones. Establecen una infección latente de por vida, interrumpida por brotes de reactivaciones, que pueden ser asintomáticas o acompañarse de una variable e impredecible expresión de lesiones epiteliales.

En la infancia son mucho más comunes las infecciones por VHS-1 que por VHS-2, puesto que éstas aparecen habitualmente con el inicio de relaciones sexuales; la excepción es el herpes neonatal, producido con más frecuencia por VHS-2. Las primoinfecciones tienen una expresividad clínica variable, habitualmente más floridas que las reactivaciones, aunque pueden ser asintomáticas. En el caso del VHS-1 la primoinfección cursa como gingivoestomatitis herpética en la cuarta parte de los casos. Los niños de 1 a 4 años de edad es el grupo etario con mayor incidencia de primoinfección por VHS-1.

La mayor gravedad de las infecciones herpéticas ocurre en herpes neonatal, encefalitis herpética e infecciones diseminadas, sobre todo en niños con inmunodeficiencias celulares, aunque la inmunidad humoral también juega un papel importante en su control.

Puntos clave:
- Los virus causantes de la gingivoestomatitis habitualmente son VHS-1. El herpes neonatal es producido en el 75% de los casos por VHS-2 y en el 25% restante por VHS-1.
- En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de las infecciones herpéticas es muy escaso en el niño inmunocompetente con gingivoestomatitis, infecciones leves o recurrencias. En cambio en el niño con infecciones graves o inmunodeprimido suelen ser necesarios el ingreso hospitalario y la práctica de pruebas complementarias, incluyendo cultivo, inmunohistoquímica o PCR.
- En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose la terapia antiviral oral o IV en casos con importante afectación de la mucosa bucal. En inmunodeprimidos está siempre indicado el tratamiento antiviral sistémico y, habitualmente, el ingreso hospitalario.
- Proponemos un esquema de tratamiento basado en el tipo de infección, la extensión de la misma y la situación clínica del paciente, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento, atención primaria u hospital.
- El aciclocir es el fármaco de elección. En adolescentes en quienes esté indicado tratamiento oral puede utilizarse valaciclovir o famciclovir.

El herpes no tiene cura. Una vez que alguien se infecta con cualquiera de los virus, éste permanece en el cuerpo.

Ambos herpes simples, 1 y 2, viven en las células nerviosas, generalmente debajo de la piel. Ninguno de los dos está siempre activo. A menudo se mantienen latentes o inactivos en estas células, a veces por muchos años o de por vida. Esto se llama “latencia”. Por razones que los investigadores aún no comprenden, el virus se puede activar y causar síntomas, que incluyen llagas (aftas) alrededor de la boca o cerca de los genitales. Esto se llama “reactivación”. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer, lo que se conoce como “brotes” herpéticos o episodios de reactivación.

Durante los brotes, el virus se activa y provoca una cadena de eventos que conducen a la formación de un grupo de protuberancias. Estas protuberancias se rompen, luego se curan y desaparecen por un período de tiempo indefinido.

Cualquiera que esté infectado con alguno de estos virus puede experimentar los brotes del herpes genital u oral. En promedio, los brotes asociados con la infección por el VHS-1 ocurren aproximadamente una vez al año, y los brotes por la infección con el VHS-2 pueden ocurrir cuatro veces al año. El VHS-1 se transmite a través del contacto directo con el área infectada, usualmente durante un brote herpético de la enfermedad. Besar y actividades de sexo oral pueden diseminar el VHS-1. Actividades sexuales más profundas, incluyendo la penetración vaginal o anal, son las rutas principales de transmisión del VHS-2. Ambos tipos de VHS pueden reproducirse activamente sin causar síntomas, esto se conoce como “eliminación/despojo” viral (“shedding” en inglés). Una persona con VHS puede infectar a otra persona cuando están en la etapa de eliminación/despojo aunque no presentaran úlceras en ese momento.

Cualquiera que esté infectado, con alguno de estos virus, puede experimentar brotes herpéticos. En las personas que tienen el sistema inmunológico sano, el brote herpético dura habitualmente unas pocas semanas. En las personas con el sistema inmunológico debilitado, incluyendo aquellas con el VIH y SIDA, las llagas pueden durar más de un mes. Los brotes herpéticos severos pueden ser increíblemente dolorosos. En un número pequeño de casos, el herpes puede diseminarse a otros órganos, incluyendo los ojos, la garganta, los pulmones y el cerebro.

¿Cuáles son los síntomas del herpes?

Los síntomas del herpes dependen del sitio donde se desarrolle la enfermedad:

Herpes oral (aftas): Llagas alrededor de la boca y los orificios nasales. Pueden causar picazón o dolor.

Herpes genital: En los hombres causa llagas en el pene y en las mujeres cerca de la vagina. El herpes genital también puede causar llagas cerca del ano, incluyendo el área entre el ano y los genitales (perineo). Algunas veces, el herpes genital puede causar dolor al orinar o defecar.El herpes anal y oral son enfermedades bien conocidas. La mayoría de los doctores y otros proveedores de atención médica reconocen al herpes a simple vista. Por lo que ambos tipos de herpes se pueden diagnosticar con frecuencia simplemente a través de la examinación de las llagas, y luego recibir tratamiento.

Cuando existe alguna duda, se envía una pequeña muestra de la lesión al laboratorio para ser examinada. Si se encuentra virus en la muestra, se confirma el diagnóstico.

Debido a que un gran número de personas están infectadas con el VHS-1 y/o el VHS-2, no tiene ningún sentido pedir una muestra de sangre para buscar la presencia de anticuerpos de cualquiera de los virus. El estar infectado con el virus, no necesariamente significa que se van a desarrollar las llagas.

Herpes Zoster

El herpes zoster o zona es una enfermedad inflamatoria aguda causada por la reactivación del virus de la varicela-zoster, así llamado porque permanece latente en las raíces de los nervios de las personas que han padecido la varicela.

Por lo tanto, es un único virus, de la familia de los Herpesvirus, con un genoma que codifica 70 proteínas, el que provoca primero la varicela y años más tarde el herpes zoster, definido clínicamente por una erupción con cúmulos de vesículas en la piel, localizada a lo largo del trayecto de un nervio cutáneo (dermatoma), asociada habitualmente por dolor bastante intenso. Otras denominaciones populares para el herpes zoster son: culebrilla, fuego de San Antonio y fuego de San Andrés.

La erupción, con sus máculas eritematosas y sus vesículas, se extiende como un cinturón en una mitad del cuerpo, habitualmente a la altura del tronco, desde la línea media de la espalda hasta alcanzar la línea media anterior (en un dermatoma torácico) sobre el esternón, a lo largo del trayecto de un nervio intercostal, en cuya raíz el virus de la varicela-zoster (con gran afinidad biológica por el tejido nervioso) se encontraba “durmiente”.

Aunque con menor frecuencia, la erupción puede ocurrir en los territorios de otros nervios periféricos, como alrededor del ojo, en el cuello y en la cara. En individuos con grave depresión de su sistema inmunitario, el herpes zoster puede afectar a varios dermatomas de nervios periféricos (zoster multiple).

El herpes zoster es producido por la reactivación del virus de la varicela-zoster, el mismo que causó previamente una varicela. Este virus tiene la habilidad de permanecer, tras la infección inicial, oculto dentro de las células de los nervios, muy cerca de origen correspondiente en la médula espinal, donde permanece “latente” antes de causar una segunda infección. Cualquiera que haya padecido la varicela puede desarrollar un herpes zoster pero, de modo especial, la reactivación del virus está relacionada con aquellas situaciones orgánicas en las cuales disminuye significativamente la capacidad defensiva inmunitaria (inmunodepresión).

Aproximadamente un 20% de las personas que han padecido varicela en su infancia desarrollan un herpes zoster, especialmente a partir de los 50 años o más, sobre todo en aquellas en las que se produce una disminución significativa de sus defensas orgánicas causadas por otras enfermedades (cáncer, SIDA, trasplantes) o por tratamientos que provocan una importante disminución de la capacidad defensiva del sistema inmunitario.

El virus del herpes zoster es contagioso para cualquiera persona que no haya padecido antes varicela, en la que provocará esta enfermedad y no herpes zoster. El herpes zoster sólo se adquiere a partir de los propios virus “durmientes” y no de los virus de otros individuos.

Papel de la Alimentación

Los aminoácidos lisina y arginina han mostrado jugar un papel en los brotes herpéticos. De acuerdo con algunas nuevas investigaciones, la lisina puede ayudar a controlar los brotes herpéticos. Por otro lado, la arginina puede empeorar los brotes. En consecuencia, los alimentos que son ricos en lisina, y pobres en contenido de arginina, podrían ayudar al control de ambos herpes, genital y oral. El pescado, el pollo, la carne de res, el cordero, el queso, la leche, los frijoles, la levadura de cerveza, un tipo de brotes de habas orientales (mung bean sprouts) y la mayoría de las frutas y vegetales, tienen más lisina que arginina, con excepción de las arvejas. La gelatina, el chocolate, la algarroba, el coco, la avena, la harina blanca y la de salvado, el maní o cacahuate, los brotes de soja y el germen de trigo tienen más arginina que lisina.

Tratamiento

El herpes no tiene cura. Una vez que cualquiera de los dos virus entra al cuerpo y se instala dentro de las células nerviosas, no puede ser eliminado. Sin embargo, las llagas herpéticas se pueden tratar. El tratamiento pude acelerar el proceso de curación, reducir el dolor y retrasar o prevenir brotes recurrentes. Habitualmente, el tratamiento se utiliza sólo durante el brote. Esto se llama “terapia episódica.” En las personas con el sistema inmunológico debilitado, los brotes pueden ser muy frecuentes y podrían requerir de un tratamiento a largo plazo para prevenir las recurrencias. Esto se llama “terapia supresiva”. Algunas personas pueden predecir cuando están por tener un rebrote, porque sienten un hormigueo en el sitio donde aparecerá la úlcera. Esto se llama estadio ”prodrómico”.

Hay cuatro terapias disponibles para el tratamiento del herpes:

* Acyclovir: Acyclovir ha sido estudiado y usado durante muchos años como tratamiento para el herpes oral y genital. Está disponible en cremas tópicas, pastillas y en formulación intravenosa. La mayoría de los expertos acuerdan que la crema no es muy efectiva y que las pastillas son mejores para los brotes leves a moderados, o para la terapia supresiva a largo plazo. Acyclovir intravenoso se usa para tratar los brotes severos o para los episodios en que los órganos internos están afectados (especialmente, la infección del VHS en el sistema nervioso central). La dosis oral usada para tratar los brotes es de 400 mg tres a cuatro veces al día, generalmente por 5 a 10 días. El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. Por esta misma razón, las personas que no están bajo terapia de supresión, pero que sufren brotes frecuentes, deberían tener acyclovir siempre a mano en caso de que aparezca un rebrote. Esta dosis se puede duplicar si las llagas herpéticas no responden al tratamiento. Tomar 400 mg del medicamento tres veces al día ó 800 mg del medicamento dos veces por día, por períodos más prolongados de tiempo, podría prevenir las reactivaciones de los brotes. Pero por lo general, esto se recomienda sólo en pacientes que tienen historia de reactivaciones frecuentes.

* Valacyclovir: Valacyclovir es una “pro-droga” de acyclovir. A diferencia de acyclovir, valacyclovir necesita ser procesado en el cuerpo antes de que su ingrediente activo (acyclovir) pueda comenzar a controlar la enfermedad. Esto hace que cantidades mayores de acyclovir permanezcan en el cuerpo, permitiendo de este modo una menor dosis oral (por boca). Para brotes herpéticos leves a moderados, la dosis de valacyclovir es de 500 mg dos veces al día. Para la terapia episódica, valacyclovir se toma durante 5 a 10 días. Sin embargo, el medicamento se puede tomar todos los días por un tiempo más prolongado, utilizando la mitad de la dosis que se necesita para tratar los brotes (500 mg todos los días). El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. Por esta misma razón, las personas que no están bajo terapia de supresión, pero que sufren brotes frecuentes, deberían tener valacyclovir siempre a mano en caso de que aparezca un rebrote. Tal como ocurre con acyclovir, valacyclovir raramente causa efectos secundarios.

* Famciclovir: Famciclovir es la forma en pastilla del medicamento en crema tópica llamado penciclovir. Habitualmente, el medicamento se toma en dosis orales de 500 mg, dos veces al día durante 5 a 10 días. El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. La dosis de 500 mg dos veces al que se toma por períodos más prolongados de tiempo, se considera segura y efectiva como terapia preventiva para las reactivaciones de los brotes herpéticos.

* Trifluridine: Trifluridine en gotas se usa para el tratamiento de la infección del VHS en los ojos. Se coloca una gota en el ojo afectado, cada dos horas, durante 21 días. No se puede usar para tratar o prevenir la enfermedad del VHS en otras partes del cuerpo.

Complicaciones

A veces el dolor neurálgico del herpes persiste cuando ya se han secado las vesículas cutáneas; ésta es una complicación conocida como neuralgia postherpética, y es la consecuencia de las lesiones causadas en las fibras nerviosas por el virus. Esta complicación ocurre en uno de cada cinco pacientes con herpes y en el 40% de aquellos que tienen más de 60 años.

Otra complicaciones, afortunadamente mucho menos frecuentes, son: la encefalitis (inflamación cerebral), la ceguera temporal o permanente (en el herpes zoster ocular) y la parálisis facial.

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