Dermatología: Lentigo Solar

Un lentigo es una mácula pigmentada, circunscripta, con pigmentación homogénea o variegata con un color que oscila entre el marrón y el negro; con una superficie plana o deprimida y, en ocasiones, con pequeñas arrugas, rodeada de piel de aspecto normal.

Con el tiempo aumentan en número y tamaño y a veces se agminan formando placas. Puede ser una lesión única o múltiple y es inducida por fuentes naturales o artificiales de luz ultravioleta.

Cuando se la observa por microscopía de epiluminiscencia se aprecia que el patrón pigmentado es reticulado. Un tipo particular de lentigo solar es el reticular negro, de bordes irregulares y que requiere diagnóstico diferencial con melanoma. Suele verse en personas con ascendencia celta y se lo conoce, también, como “mancha de tinta”; en general aparecen como lesiones únicas en una piel con lentigo.

Las lesiones de lentigo solar son características de las pieles con fototipo I-III, con mayor frecuencia se observan en la cara, antebrazos, dorso de las manos y parte superior del tronco.

En EEUU los lentigos solares se observan en el 90% de las personas de piel blanca mayores de 60 años de edad y en el 20% de los menores de 30 años. Es una lesión característica de la edad avanzada pero también se observa en niños y adultos jóvenes sanos de raza blanca, en particular aquellos con fototipos claros que sufren quemaduras solares con facilidad y no se broncean.

Si bien estas lesiones son benignas significan un problema cosmético no solamente por el aspecto en sí mismo sino por su asociación con el envejecimiento. Es importante comprender que el lentigo solar es, para muchos pacientes, un factor de estrés psicosocial.

ETIOPATOLOGÍA DEL LENTIGO

El pigmento melánico innato es regulado, a lo largo de la vida, por factores tales como la edad y la exposición crónica a las radiaciones ultravioleta. La mayoría de los cambios cutáneos asociados al envejecimiento son consecuencia del daño solar. Se ha demostrado que las áreas de piel expuesta contienen mayor número de melanocitos de mayor tamaño y aspecto pleomórfico, que la piel no expuesta.

Alrededor de los 70 años el número de melanocitos decrece en un 40% y como consecuencia la radiación UV penetra más fácilmente en la piel. A pesar del menor número de melanocitos la piel aún conserva su capacidad de desarrollar hiperpigmentación.

El lentigo solar es una lesión característica de la piel fotodañada, marcadora de la exposición a radiaciones ultravioleta de alta intensidad de forma intermitente y acumulada, y de una susceptibilidad única a los efectos proliferativos, estimulantes y mutágenicos de las radiaciones UV. El lentigo solar indica riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas de piel de tipo melanoma o no melanoma.

Los lentigos solares faciales se asociaron significativamente con la presencia de signos cutáneos de fotodaño como la elastosis y las queratosis actínicas.

HISTOPATOLOGÍA

El lentigo solar es el más frecuente de los tumores epidérmicos inducidos por radiación UV.

Actualmente el lentigo está descrito como una hiperplasia de la epidermis y aumento de la pigmentación de la capa basal. Existe, también, aumento del número de melanocitos. Los melanocitos no forman nidos ni presentan signos de atipia.

Con la intensión de inspeccionar las estructuras de la red de pigmento epidérmico formadas a partir de las proyecciones verticales de los melanocitos y queranocitos, comúnmente es empleada la técnica de epiluminicencia con microscopía de luz.

La observación de lesiones de lentigo solar negro aplicando los criterios dermatoscópicos ha permitido observar las estructuras clásicas: líneas, agujeros, márgenes y ramas. También se ha identificado una nueva estructura o mancha de pigmento de color marrón con pequeños gránulos de pigmento. Las manchas tienen formas, diámetros y bordes idénticos; se distribuyen regularmente sobrepuesta a las líneas de red pigmentaria. Su disposición sobre los agujeros es irregular y escasa y no aparece en los márgenes donde las líneas desaparecen, confirmando de tal modo, su asociación con un exceso de depósito de pigmento.

Histopatológicamente corresponden a corneocitos individuales hiperpigmentados. Estas células son la resultante de una excesiva traslocación de pigmento desde la unidad melanocitica epidérmica hacia los queratinocitos.

En los adultos, la presencia de lentigo está asociada a un aumento de dos a cuatro veces el riesgo de carcinoma epitelial y de dos a seis veces de melanoma.

TRATAMIENTO

Existen diversas técnicas para tratar el lentigo solar entre los que destacan:
• Criocirugía con nitrógeno líquido
• Láser
• Peeling químico
• Farmacoterapia tópica: retinoides, agentes despigmentantes.

Los tratamientos tópicos con retinoides y agentes aclarantes reducen la morbilidad y el riesgo de complicaciones, sin embargo, requieren de varias meses de sesión. Este aspecto afecta el cumplimiento del esquema por parte del paciente, sin embargo, la combinación de agentes tópicos posibilita controlar la dosificación de componentes activos reduciendo la incidencia de efectos adversos.

El láser fotoselectivo es el recurso terapéutico más empleado para el tratamiento del lentigo solar. Una dificultad particular opone el tratamiento de las lesiones localizadas en las manos, donde la dermis y la epidermis son finas, la vascularización escasa, hay pocas unidades pilosebáceas y una tendencia notoria a la formación de cicatrices. Los peelings suaves con TCA al 20-25% y la solución de Jessner no han dado buenos resultados y las técnicas más agresivas, usualmente aplicadas al rostro, presentan un riesgo considerable de generar cicatrices residuales.

TERAPIA TÓPICA

La tretinoína, la hidroquinona y el ácido kojico, son, entre otras las sustancias más empleadas para el tratamiento tópico del lentigo. El tiempo de espera para comenzar a observar resultados es muy prolongado, esto tiende a desanimar al paciente y la continuidad que éste le dé al tratamiento.

Peeling Químico

Los peelings con ácido glicólico, láctico, tricloroacético o solución de Jessnerson altamente efectivos. El lentigo difuso en el tórax y antebrazos requiere varias series de exfoliaciones ligeras, en tanto las lesiones de la cara necesitan peelings medios lo cual implica un tiempo de recuperación de 5 a 7 días y riesgo de alteraciones pigmentarias.

Ácido Tricloroacético (TCA)

El TCA es uno de los peelings empleados más frecuentemente en concentraciones de 10% a 35% según el área a tratar. Su eficacia es buena y el costo aceptable y continúa siendo una excelente elección terapéutica. Las bajas concentraciones logran una buena resuperficialización a partir de los folículos pilosos y el tejido normal que no ha sido dañado por el químico. En cambio, el uso de TCA en concentraciones superiores al 35%-50% puede provocar cicatrices e hipopigmentación residual, en particular en fototipos IV, V y VI.

La aplicación de TCA justamente sobre la lesión evita el daño de la piel sana y minimiza el riesgo de complicaciones permanentes.

Alfahidroxiácidos

El ácido láctico y el glicólico actuarían a través del remodelamiento de la epidermis acelerando la descamación con la consecuente dispersión del pigmento. Sin embargo, se ha descrito un efecto de ambos compuestos sobre la síntesis de melanina. Experiencias in vitro han constatado que ambos inhiben la acción de la tirosinasa en forma directa independientemente de su naturaleza ácida.

BLANQUEADORES

La hidroquinona inhibe la oxidación enzimática de la tirosina y suprime la síntesis de melanina. Se la aplica una o dos veces al día en preparados al 4%, durante varios meses.

El efecto es revertido por la exposición solar de modo que se requiere fotoprotección constante durante y después del tratamiento.

Los resultados obtenidos en algunos estudios con las formulaciones convencionales no han sido totalmente satisfactorios. Recientemente se han incorporado productos de hidroquinona 2% en ciclodextrina que mejora la liberación del principio activo. En 30 pacientes de origen asiático, se ha comparado la aplicación de esta fórmula una vez al día en lesiones del antebrazo durante dos meses versus vehículo en el otro antebrazo. Las pruebas de colorimetría, Videomicroscopía y corneomelametría demostraron aclaramiento de las lesiones tratadas con la combinación de hidroquinona 2% + ciclodextrina.

RETINOIDES

La tretinoína al 0.025 -0.1% reduce la cohesividad de los queratinocitos y aumenta la mitosis de las células de la epidermis. Su eficacia se logra con aplicaciones una o dos veces al día durantevarios meses.

El adapalene es un retinoide sintético cuya eficacia clínica en la terapéutica del lentigo solar se ha examinado en un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, controlado, doble ciego, comparativo adapalene 01% o 0,3% vs vehículo10.

Participaron 90 pacientes, fototipos III, con lesiones de 2 mm de diámetro mínimo; no obstante los resultados se analizaron en lesiones blanco > 5 mm. El producto se aplicó, en la cara sobre la línea mandibular incluyendo orejas y cuero cabelludo. Inicialmente se aplicó una vez al día y, en ausencia de efectos adversos, se aumentó la frecuencia a dos veces por día, por 9 meses.

La evaluación al 1º mes demostró aclaramiento significativo de las lesiones comparado con el lado no tratado y, a los 9 meses el 57% y 59% de los pacientes asignados a adapalene 0.1 y 0.3%, respectivamente, habían aclarado aún más sus lesiones contra el vehículo.

TÓPICO COMBINADO

La combinación de fármacos de uso tópico ofrece ventajas respecto de la monoterapia, es una opción de costo relativamente bajo y reduce el número de visitas que el paciente debe hacer al médico.

Pero requiere un tiempo de tratamiento relativamente largo y un estricto cumplimiento con las indicaciones.

Tretinoína + TCA+ Acido salicílico:

Se ha ensayado con éxito, en el dorso de las manos y antebrazos, una aplicación de tretinoína tópica y TCA localizado al 20%, seguido de ácido salicílicoen ungüento con base de aceite de crotón.

La tretinoína se empleó durante semanas o meses con el objetivo de reducir la adhesión de las células epidérmicas y facilitar la penetración de sucesivos agentes. Inmediatamente antes del procedimiento la piel se lavó y desengrasó con acetona y se aplicó, sobre las lesiones grandes TCA al 20% mediante un hisopo. Posteriormente se colocó una pasta con ácido salicílico al 50% con una espátula. Se cubrieron las manos con vendaje oclusivo durante 48 horas; al cabo se observaron ampollas y descamación.

Se colocó óxido de zinc o ungüento con antibiótico y un nuevo vendaje. A los 4 días el mismo paciente limpió la zona con agua oxigenada y se aplicó suavemente el ungüento con antibiótico con vendaje no adhesivo. Al 10º día se completó la descamación y a las 3º o 4º semana solamente persistía un ligero eritema.
Los resultados fueron uniformes con remoción casi completa de las lesiones y buen aspecto cosmético. Únicamente se observaron casos de salicilismo por exceso de absorción sistémica pero el inconveniente puede subsanarse tratando un lado por vez. La aplicación es sencilla, requiere una única sesión, y no necesita anestesia.

Mequinol + tretinoína

Se han incorporado al mercado productos de uso tópico que combinan 4-hydroxianisol –mequinol 2% + tretinoÍna 0.01%. El uso de este producto ha demostrado marcada reducción de la intensidad del color de las lesiones con pocos efectos adversos.

En un estudio aleatorio, doble ciego, se comparó un producto con la combinación mencionada contra vehículo e hidroquinona al 3%. Se aplicaron estos agentes dos veces al día durante 16 semanas, en lesiones ubicadas en el antebrazo y la cara. Se observó éxito clínico en una proporción mayor de pacientes tratados con la combinación de mequinol 2% + tretinoína 0,01%, la diferencia alcanzó significancia estadística en el antebrazo. Los efectos adversos fueron moderados y transitorios.

CONCLUSIÓN

La fotoprotección es el pilar fundamental de la profilaxis y tratamiento del lentigo solar. La mejor estrategia de protección es el uso de vestimenta adecuada y evitar la exposición entre las 10 am y las 3 pm.

El uso de cremas fotoprotectoras es también efectivo aunque se debe ser cuidadoso en la elección del producto.

Este debe conferir protección contra las UVB y UVA y, hasta el momento, los mejores agentes son la benzofenona y los ésteres de para amino benzoico (PABA). La combinación de ambos provee protección de factor 15.

Con información del Dr. Miguel Ángel J. Allevato, Médico especialista miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología

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