Dermatología: Trombosis Venosa Superficial
Las venas de las extremidades pueden clasificarse a grandes rasgos en superficiales y profundas. En las extremidades inferiores, el sistema venoso superficial comprende las venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. Las venas profundas de la pierna acompañan a las arterias principales. Las venas perforantes conectan los sistemas superficial y profundo en múltiples puntos. El sistema venoso posee válvulas bicúspides que dirigen centralmente el flujo de sangre venosa.
TROMBOSIS VENOSA. La presencia de un trombo en una vena superficial o profunda y la respuesta inflamatoria que la acompaña se denomina trombosis venosa o tromboflebitis. Inicialmente, el trombo está formado sobre todo por plaquetas y fibrina. Los hematíes se entremezclan con la fibrina y el trombo tiende a propagarse en la dirección del flujo sanguíneo. La respuesta inflamatoria en la pared vascular puede ser mínima o caracterizarse por inflamación leucocitaria, pérdida del endotelio y edema.
Los factores que predisponen a la trombosis venosa fueron descritos inicialmente por Virchow en 1856 y comprenden la estasis, las lesiones vasculares y la hipercoagulabilidad. En consecuencia, existe una serie de circunstancias clínicas que se asocian a un incremento del riesgo de trombosis venosa.
La trombosis venosa puede aparecer en más del 50 % de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ortopédicos, especialmente los de la cadera y rodilla y en el lO a 40 % de los enfermos sometidos a cirugía abdominal o torácica. La prevalencia de trombosis venosa es particularmente elevada en los pacientes con cáncer de páncreas, de pulmón, de las vías urinarias, de estómago y de mama.
Aproximadamente el lO al 20 % de los pacientes con trombosis venosa profunda idiopática tienen o desarrollan cáncer clínicamente manifiesto; no existe consenso sobre si se debe someter a estos individuos a una búsqueda intensiva de una neoplasia maligna oculta. El riesgo de trombosis aumenta tras los traumatismos como fracturas de columna vertebral, pelvis, fémur y tibia. La inmovilización, con independencia de la enfermedad subya¬cente, es una importante causa predisponente. Ésta puede ser la razón de la incidencia relativamente alta en los pacientes con infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia también aumenta durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre y en el primer mes del posparto, y en las personas en tratamiento con estrógenos. Entre los procesos clínicos que producen hipercoagulabilidad general y pueden ocasionar trombosis Venosa están la resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden); las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S; el síndrome antifosfolipídico; las enfermedades mieloproliferativas; la disfibrinogenemia y la coagulación intravascular diseminada. La venulitis que ocurre en la tromboangiítis obliterante, enfermedad de Behcet y homocistinuria también puede dar lugar a trombosis Venosa.
TROMBOSIS DE lAS VENAS SUPERFICIALES. La trombosis de las venas safenas mayor o menor o de sus tributarías, es decir, la trombosis de las venas superficiales, no produce embolias pulmonares. Se asocia a la inserción de catéteres e inyecciones intravenosas, ocurre en venas varicosas y puede desarrollarse asociada a trombosis de las venas profundas. La trombosis migratoria superficial suele ser un marcador de un carcinoma y también puede aparecer en pacientes con vasculitis, como la tromboangitis obliterante. Las manifestaciones clínicas de la trombosis de las venas superficiales se distinguen fácilmente de la trombosis de las venas profundas. Los pacientes presentan dolor localizado en el lugar del trombo. El examen revela un cordón rojo, caliente, y doloroso, que se extiende a lo largo de la vena. La zona circundante puede estar roja y edematosa.
Procesos asociados a un aumento del riesgo de desarrollar trombosis venosa
Cirugía
Intervención ortopédica, torácica, abdominal y genitourinaria
Neoplasias
Páncreas, pulmón, ovario, testículo, vías urinarias, mama, estómago
Traumatismos
Fracturas de columna, pelvis, fémur, tibia; lesiones de médula espinal
Inmovilización
Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus,
convalencia postoperatoria
Embarazo
Tratamiento con estrógenos (para sustitución o anticoncepción)
Estados de hipercoagulación
Resistencia a la proteína C activada; deficiencias de antitrombina ID, proteína C o proteína S; anticuerpos antifosfolípidos; enfermedades mieloproliferativas; disfibrinogenemia; coagulación intravascular diseminada
Venulitis
Tromboangitis obliterante, enfermedad de Behltet, homocistinuria
Trombosis venosas profundas previas
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología de la tromboflebitis se resume mediante la tríada de Virchow: estasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas 3 circunstancias aisladamente o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo. Los factores de riesgo enumerados a continuación aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o más de los mecanismos de la tríada.
1. Cirugía mayor, especialmente la cirugía ortopédica, pero también los pacientes sometidos a cirugía abdominal, neurocirugía.
2. Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia activa.
3. Infarto Agudo de Miocardio.
4. Síndrome Nefrótico.
5. Ictus isquémico, preferentemente en el miembro hemipléjico.
6. Inmovilización prolongada. A mayor tiempo de inmovilización mayor riesgo, aunque se ha documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 días.
7. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia de obstrucción al flujo y/o daño en las válvulas venosas tras la TVP anterior.
8. Embarazo y postparto.
9. Anticoncepción oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
10. Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad:
o Deficiencia congénita de Proteína C, Proteína S y Antitrombina III.
o Resistencia a la Proteína C activada: esta alteración se encuentra en el 5% de la población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP.
o Hiperhomocisteinemia
o Disfibrinogenemia
o Presencia de Anticuerpos Antifosfolípido
Estos trastornos se asocian a tromboflebitis recurrentes, o en localizaciones atípicas o de aparición a edades tempranas (antes de los 45 años).
11. Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 años, aunque no se trata de un factor de riesgo independiente.
12. Varices
LABORATORIO Y GABINETE MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayoría de las TVP dístales suelen ser asintomáticas. Los principales síntomas y signos son:
• Dolor.
• Edema unilateral blando y con fóvea al principio del proceso.
• Calor local.
• Cambios en el color de la piel: Cianosis, Eritema
• Circulación colateral: dilatación de venas superficiales.
• Cordón venoso palpable.
Signo de Homans: Presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º. (se estira una vena profunda de la pantorrilla ingurgitada)
Signo de Ollow: Dolor a la compresión a nivel de la pantorrilla, sobre las venas ingurgitadas.
Signo de Paya: Dolor a la compresión a nivel de las venas colaterales del tobillo
Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico.
En la exploración clínica de las varices se pretende localizar con exactitud cuales son las venas dilatadas del sistema superficial y de que incompetencia valvular dependen. Se han descrito diversas maniobras de exploración venosa:
MANIOBRA DE SCHWARTZ (signo de la oleada). Consiste en percutir con los dedos de una mano las varices del tronco que se palpe o se vea, y se formará una onda transmisible que percibirá el dedo explorador. Indica que la las varices que percutimos pertenecen al mismo sistema confluente que la vena del dedo que percibe la oleada.
PRUEBA DE Brodie-TRENDELEMBURG. Es la exploración clínica venosa fundamental. Se pretende valorar si el cayado de la vena safena interna es o no suficiente y competente. Para ello se acuesta en la camilla al paciente, y se eleva la pierna a explorar a 45 grados. Además se realiza un pequeño masaje para vaciar las varices a favor de la presión del mismo y de la gravedad. Posteriormente se coloca un lazo o manguito alrededor del muslo un poco por debajo del nivel del cayado de la safena interna, por debajo de la ingle. Este lazo va a funcionar provisionalmente como una “válvula artificial” de la vena safena interna, ya que al comprimir sobre la piel y estructuras subyacentes se comprime la safena, convirtiendo el cayado en “provisionalmente suficiente”. A continuación se indica al enfermo que tome postura de bipedestación. En estas condiciones, aunque el paciente tenga el cayado de la safena insuficiente, el manguito está haciendo de “válvula provisional”. Se esperan 30″ (si se espera más las venas varicosas se irán llenando de la circulación arterial que en la profundidad del muslo sigue aportando sangre arterial al miembro inferior. Después de estos 30″ se quita el lazo/manguito.
Pueden obtenerse los siguientes resultados:
• TRENDELEMBURG POSITIVO. Las varices se rellenan bruscamente en cuanto se quita el manguito/lazo a los 30″, porque la válvula del cayado es incompetente, y cae por presión hidrostática la oleada de sangre que artificial mente estaba manteniendo el manguito. INDICA LESION DEL CAYADO DE LA SAFENA INTERNA.
• TRENDELEMBURG NEGATIVO. Las varices se rellenan antes de los 30″ es decir hay varices, pero no se confirma la hipótesis de Trendelemburg. Si se rellenan antes de los 30″ y antes de quitar el manguito, la sangre que llena esas varices no proviene, ni de aporte arterial, ni del cayado de la safena. Debe ser necesariamente de otra vena comunicante cuya válvula es insuficiente. Si quitamos el manguito a partir de los 30″, no se rellena nada más. Es decir la prueba de Trendelemburg negativa indica lesión valvular en las venas comunicantes.
• TRENDELEMBURG DOBLE. Al ponerse de pie el paciente se comienzan a rellenar varices, luego el paciente debe tener venas comunicantes con una válvula incompetente. Además, cuando retiramos el manguito/lazo a los 30″ el paciente tiene todavía más varices rellenas, luego entonces también tiene lesión del cayado de la safena. Es decir, con Trendelemburg doble, negativo y positivo se demuestra doble lesión valvular tanto del cayado de safena, como de un comunicante por debajo en algún punto.
• TRENDELEMBURG NULO. Ni antes ni después de quitar el manguito/lazo hay varices. No hay lesión valvular, no hay varices. Es lo que ocurre cuando practicamos la prueba en una persona sana.
Dímero-D: Es un producto de la degradación de la fibrina, se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP el Dímero-D determinado mediante la técnica de ELISA, tiene un Valor Predictivo Positivo del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 98%. Por lo tanto, un resultado negativo del Dímero-D en pacientes con Bajo Riesgo de TVP según el modelo de Wells permite descartar la trombosis sin necesidad de recurrir a otras técnicas.
Ecografía-Doppler: Es la técnica diagnóstica de elección. Permite ver las venas del Sistema Profundo y la respuesta de las mismas a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis). Además aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna. En el Eco Doppler convencional, las señales de ultrasonidos son traducidas a imágenes presentadas en una escala de grises, mientras que en el Eco-Doppler Color la señal Doppler obtenida es traducida a imágenes usando una escala de colores. Mediante esta última técnica se ha mejorado la eficacia del Eco Doppler.
La Sensibilidad y Especificidad de ambas pruebas son mayores cuando el paciente está sintomático y cuando la región de la pierna explorada está por encima de la rodilla.
Flebografía: Aunque es considerada el “patrón oro” para el diagnóstico de la TVP ha sido desplazada por el Eco Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y en un 3-15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa). En la actualidad, sólo se usa en casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.
Diagnóstico de la trombosis venosa superficial
Existe la creencia extendida que su diagnóstico es fácil, y en realidad lo es en las dos terceras partes de casos, pero en cambio en el tercio restante se confunde con otros procesos, lo que ha hecho que estos enfermos se traten con antibióticos para cubrir una posible confusión con una celulitis infecciosa.
En la trombosis venosa superficial se palpa un cordón, normalmente doloroso en el trayecto de una vena superficial, sobre el mismo aparece una coloración rojiza o parduzca, y la pierna se halla caliente. Pero puede aparecer englobada dentro de una zona celulítica y confundirse con una hipodermitis. El conocimiento anatómico de la disposición de los vasos venosos superficiales permite recorrer su extensión.
Aunque no es necesario en más del 70 % de casos realizar un estudio no invasivo por una exploración vascular, la posibilidad de una trombosis venosa profunda concomitante o la cuantificación de su extensión, re quieren el uso de un rastreo eco-doppler del sistema venoso profundo y superficial con la sonda apropiada.
Técnicas diagnósticas
* Doppler venoso (estudio flujométrico que evalúa velocidad).
* Pletismografía de oclusión venosa (evalúa flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
* Flebografía de miembros pélvicos (radioisotópica o radiológica).
Cualesquiera de los dos primeros se deberá realizar siempre como primera elección en centros médicos bien dotados, dada su sencillez de interpretación, rapidez y posibilidades de repetición, antes de efectuar un estudio invasivo como la flebografía por los riesgos que implica.
Estudios diagnósticos no invasivos
Neumopletismografía ocular
Ecografía Doppler
Velocimetría Doppler
Resonancia magnética
Fonografía carotidea
Estudios diagnósticos invasivos
Venografía, flebografía o linfografía de contraste
Arteriografía
Angiografía de substracción digital
Tomografía computerizada
Tratamiento de la trombosis venosa superficial
* Se encaminará a la prevención, con medidas especiales de higiene venosa, tales como:
* Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
* No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
* No usar fajas ni ropa ajustada.
* Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
* Elevar la piesera de la cama 15 cms.
* Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.
* Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
* Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
* No fumar.
* Evitar traumatismos en piernas y pies.
* Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins.
* En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs.
Depende de su extensión se utilizara heparina o no. En trombosis que abarcan por encima y debajo de la rodilla o llegan hasta la axila se tratará de igual forma que una trombosis venosa profunda.
En los otros casos se darán medidas locales o tratamientos sistémicos.
• Locales
Puede aplicarse soluciones astringentes (Agua de Burrow), pomadas de heparina o heparinoides
• Reposo
No acelera la curación pero mejora la sintomatología.
• Sistémicas
o AINES
Tienen un efecto beneficioso, el diclofenaco es el de elección aunque hoy día empleemos experimentalmente otros
o Heparina
Normalmente se usa la heparina de bajo peso molecular (Fraxiparina: a dosis de 15000 Unidades [0.6 ml] al día) durante dos o tres semanas.
Debe recalcarse que el tratamiento de la trombosis venosa superficial es frecuentemente decepcionante ya que o bien se tardan más de 4 días en suprimir los síntomas o reincide al suprimir el tratamiento. Debe explicarse al enfermo esta circunstancia antes de iniciar el tratamiento, haciéndole comprender que aunque una enfermedad benigna es rebelde al tratamiento y puede reincidir, de esta forma el enfermo no se deprime al comprobar estas circunstancias. En ningún caso debe realizarse presoterapia.
Si la flebitis tiene una causa obvia, como una línea IV, hay que eliminarla. En otro caso, el tratamiento será sintomático y de apoyo. Pueden aplicarse medidas sintomáticas, como compresas templadas, elevación de la parte afectada y antiinflamatorios no esteroideos. Algunos pacientes se benefician del soporte elástico sobre el área. No se suelen prescribir antibióticos. Es necesario evaluar al paciente pocos días después para comprobar que la flebitis ha cedido. Los enfermos con trastornos de la coagulación pueden requerir un tratamiento más agresivo.
Tratamiento médico:
El tratamiento se dirige a disminuir la presión venosa en las piernas. La elevación de los pies al sentarse o tenderse. El aumento de la acción de bombeo de los músculos de la pantorrilla al caminar para facilitar el retorno venoso, el uso de medias de soporte y el evitar la estancia prolongada sentado o de pie ayudan a conseguir ese objetivo. La reducción del peso es importante cuando la obesidad constituye un factor significativo. Se aconseja al paciente que no cruce las piernas a nivel de las rodillas durante largos períodos, ya que esa postura dificulta el retorno venoso.
La escleroterapia proporciona un tratamiento no quirúrgico para las varices y las arañas venosas. Este tratamiento es apropiado en pacientes con venas de aspecto desagradable o sintomáticas, cuando las válvulas siguen siendo competentes en la unión safenofemoral. Se inyecta en la vena un agente esclerosante (una sustancia química). Entre los fármacos empleados se incluyen solución salina hipertónica, Sotradecol (sulfato de tetradecilo sódico), aetoxiesclerol y solución de salazúcar hiperosmolar. Tras las inyecciones, se aplica alguna forma de compresión durante un tiempo determinado. La compresión puede ir desde una venda elástica hasta un pantalón de soporte completo con 30-40 mm Hg de presión. El tiempo de compresión oscila entre 24 horas y semanas, dependiendo de las preferencias del médico.
Precauciones:
La terapéutica esclerosante puede acompañarse de reacciones de hipersensiblidad, por lo que debe contarse siempre a mano con el tratamiento médico adecuado. Las causas más frecuentes de la recidiva después de la eliminación quirúrgica de varices son: un diagnóstico incorrecto (pasar por alto la insuficiencia también de ramas perforantes o del sistema profundo), la cirugía incompleta, esto es: limitar la operación a las venas accesibles y evitar las ramas tortuosas o las venas perforantes incompetentes (defecto de técnica), o un embarazo después de una fleboextracción.
- Indicaciones:
Las indicaciones al tratamiento quirúrgico son las siguientes: 1) varices sintomáticas (dolor, calambres, opresión); 2) complicaciones derivadas de la estasis: pigmentación, dermatitis, induración, úlceras superficiales, varicoflebitis; 3) varices de gran tamaño, y 4) insuficiencia de safena interna y/o safena externa. En caso de varices de la vena safena interna o la safena externa, de venas comunicantes insuficientes o grandes ramas secundarias, se 0pta por la cirugía de entrada. La escleroterapia se reserva como medida de elección en los casos de varices de ramas secundarias, varículas y varicosidades reticulares.
- Complicaciones:
Generalmente son complicaciones menores y poco frecuentes, como puedan ser un retraso en la cicatrización de las heridas y pequeños hematomas. La mortalidad es prácticamente nula
Tratamiento quirúrgico:
Las venas varicosas se pueden eliminar mediante la cirugía o la terapéutica esclerosante. No existe tratamiento médico de las varices; en el mejor de los casos los fármacos pueden influir favorablemente sobre los efectos de la insuficiencia venosa crónica. La cirugía se basa en la premisa de que la vena varicosa que se extrae no puede recidivar.
- Aplicaciones:
La cirugía de las venas varicosas proporciona unos excelentes resultados en cuanto a que evita la sintomatología propia de las varices, y también las posibles futuras complicaciones. No se puede mantener por más tiempo las tácticas dilatorias o el tratamiento conservador frente a la intervención quirúrgica. El esperar hasta que las varices lleguen a representar un problema para el paciente puede significar un obstáculo para que la intervención resulte eficaz.
- Técnica:
La controversia de si las varices deben tratarse con cirugía o por terapéutica esclerosante pertenece ya al pasado: la escleroterapia se reserva para las varices de ramas secundarias y varículas. Con una aguja corta y bien afilada se punciona la vena y se inyecta material esclerosante, con la intención de que se produzca una reacción local de la íntima, que origine la oclusión de la luz.
El tratamiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general o regional, y consiste en eliminar las venas varicosas por el llamado método de stripping (fleboextracción de la safena interna y externa). Simultáneamente se deben ligar las venas perforantes insuficientes, así como las ramas secundarias.
Tratamiento específico
Médico: Las medidas preventivas anteriores y medicamentos flebotrópicos, aceites, diuréticos y antinflamatorios cuando los casos lo requieran; si existen úlceras se manejarán con curaciones, apósitos colagenizados, etc. En casos de infecciones agregadas se brindarán antibióticos específicos.
Quirúrgico: escleroterapia y cirugía.
PROFILAXIS
Se recomienda las siguientes medidas de prevención:
1. Evite el reposo prolongado en cama y los estados de inmovilidad.
2. Use medias compresivas especiales: debe retirarlas una vez al día para asearse y revisar la piel en busca de irritación o zonas de presión. Tenga, al menos, dos pares para permitir cambiarlas diariamente. Los tamaños de las medias son variables, asegúrese de que sean de la talla adecuada; que le queden ajustadas sin apretar demasiado y sin que se le enrollen. Mucha presión en un solo sitio puede hacer que se le bloquee el flujo sanguíneo.
3. Mantenga sus piernas elevadas mientras está en la cama o sentada. Esta posición de la pierna favorece el retorno sanguíneo a través de las venas de las piernas.
4. Practique ejercicios de piernas, los cuales son importantes para prevenir el estancamiento de la sangre. Aquellas personas, que no puedan practicar ejercicios activos de los miembros inferiores, deben conseguir que un fisioterapeuta les realice masajes en las piernas y ejercicios pasivos.
5. Si ha sufrido una cirugía mayor, empiece a caminar tan pronto como le sea posible.
6. Si toma anticoagulantes:
• Tenga en cuenta que la dosis que ingiera sea la recetada y tómela todos los días.
• Realice los exámenes de sangre que se necesitan para monitorizar los tiempos de coagulación.
• Utilice un brazalete en el cual especifique que usted está en tratamiento de anticoagulación.
• Antes de tomar cualquier medicamento nuevo, consulte con su médico, ya que muchas medicinas y los antibióticos pueden interferir o favorecer los efectos de la anticoagulación.
• Advierta a otros profesionales de la salud, tales como los odontólogos, que usted recibe anticoagulación.
• Evite la Aspirina, a menos que la sea prescrita específicamente por su médico.
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Muchas gracias esta buBUEN APORTE XD