Dermatomicosis

_{Por José Antonio Lozano}

Clasificación, tratamiento y pautas preventivas

Las dermatomicosis se definen como infecciones producidas por hongos parásitos que afectan a la piel y anejos cutáneos. Los hongos son microorganismos eucariotas que, por sus características biológicas, se clasifican en un reino propio, distinto del animal y vegetal. Se caracteriza por no poseer clorofila, lo que lo diferencia de los organismos del reino vegetal. De esta manera, como no pueden obtener energía mediante fotosíntesis, están obligados a saprofitar o parasitar plantas y/o animales. Los hongos se caracterizan por presentar una membrana de ergosterol en su pared celular. Esta sustancia es clave en el tratamiento farmacológico antifúngico.

La mayoría de los hongos que desarrollan dermatomicosis suele ser saprofito del individuo, lo que significa que conviven con el ser humano sin causar ninguna enfermedad. En determinadas condiciones pueden comportarse como patógenos, con lo que se produciría una infección.

Los principales hongos implicados en las dermatomicosis son las diferentes especies de dermatofitos, levaduras y mohos (tabla 1). Todos ellos tienen una especial predilección por afectar a tejidos ricos en queratina, como la piel y sus anejos, pelo y uñas, así como las membranas mucosas.

Dermatofitosis o tiñas
Las originan diversas especies de hongos: Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum. Todos son hongos filamentosos con gran afinidad por tejidos ricos en queratina y presentan una buena adaptabilidad a condiciones adversas del medio que parasitan. Pueden ser antropofílicos (adaptados al hombre como huésped principal) zoofílicos (otras especies animales son el huésped principal, aunque pueden infectar a seres humanos) y geofílicos (viven en la tierra como saprofitos, pero pueden afectar a todo tipo de animales).

En función del patrón de infección, se distinguen diferentes tipos de dermatofitosis, que pasamos a comentar a continuación.

Tiña del cuerpo
Tinea corporis o herpes circinado: cursa con placas anulares papuloescamosas con los bordes elevados y de color rojizo y un centro más claro y con un definido crecimiento circunferencial. Se localiza en la piel lampiña de tronco, cara y extremidades. Una variedad de tiña del cuerpo es la llamada tinea cruris, que debe su nombre a que afecta a los pliegues crurales y se extiende hacia el área genital vecina.

Tiña de la cabeza
En la tinea capitis, los dermatofitos se encuentran en pelos del cuero cabelludo, cejas, pestañas, etc., lo que causa la aparición de placas alopécicas, prurito y antiestéticas lesiones de tipo eritematoso, escamosas e inflamatorias.

Tiña del pie
La tinea pedis o pie de atleta es una de las dermatomicosis con mayor prevalencia e incidencia y guarda una estrecha relación con la sudación excesiva y el uso de calzado oclusivo. La infección comienza en forma de áreas blanquecinas, maceradas y con descamación en los espacios interdigitales y con fisuración en su fondo. Estas lesiones suelen evolucionar hasta pústulas y vesículas que, posteriormente, se extienden hacia la superficie plantar y la cara lateral de los dedos correspondientes, y pueden llegar a afectar a toda la superficie del pie.

Pautas preventivas
Ante una consulta sobre dermatomicosis, el médico debe transmitir al paciente las siguientes pautas preventivas:

* Mantener una buena higiene corporal.
* No intercambiar la ropa con otras personas y lavarla adecuadamente.
* No compartir con otras personas toallas o prendas que hayan estado en contacto directo con la piel.
* No usar ropa ajustada o fabricada con materiales poco transpirables.
* Es conveniente el uso de calcetines y zapatos que permitan la transpiración y eviten una sudación excesiva de los pies.
* En algunos lugares públicos, como piscinas, vestuarios o baños de hotel, utilizar zapatillas de agua al bañarse o ducharse.
* Secar cuidadosamente los pliegues cutáneos y las zonas del cuerpo propensas a las dermatomicosis, como los dedos de los pies.
* Evitar andar descalzo en lugares públicos y sobre alfombras.
* Los animales domésticos pueden actuar como reservorio y agentes transmisores de hongos, por lo que las mascotas deben exponerse a revisiones periódicas y tratamiento adecuado para evitar que sean transmisores de infecciones fúngicas.
* Evitar la utilización de cosméticos fuertes (antiperspirantes, desodorantes, desinfectantes, etc.) y con ingredientes muy agresivos para la piel.
* Extremar las medidas antifúngicas en primavera y verano, ya que son las épocas en las que las condiciones climatológicas favorecen el desarrollo de hongos.
* Desinfectar y curar adecuadamente cualquier herida o excoriación cutánea, especialmente en las extremidades inferiores.
* Aplicar crema en el espacio interdigital tras el lavado y secado de los pies ayuda a mantener la piel flexible y en correcto estado de hidratación, ya que la hace más resistente a las infecciones fúngicas. La crema tiene que absorberse antes de poner el calcetín y el calzado.

Tiña de la mano
La tinea manuum es de características similares a la anterior, puede presentarse en dos formas: una caracterizada por un cuadro de xerosis, hiperqueratosis y fisuras palmares, mientras que la otra se manifiesta en forma de pequeñas lesiones eccematosas en el dorso de la mano.

Tiña de la barba
La tinea barbae o sicosis tricofítica afecta específicamente a la zona de la barba y cursa con lesiones pustulosas que se suelen acompañar de una sobreinfección bacteriana y una prominente inflamación perifolicular. Responde mal a los tratamientos tópicos.

Dermatitis seborreica
Es una enfermedad inflamatoria de carácter crónico, de etiología no establecida totalmente, pero que parece ser el resultado, entre otros factores, de una reacción inflamatoria dirigida contra Pitiosporum ovale, un hongo lipofílico saprofito, normalmente presente en el cuero cabelludo humano.

Candidiasis
Son micosis producidas por hongos del género Candida. Afectan a la piel y a las mucosas y pueden llegar causar micosis sistémicas. El género Candida lo constituyen hongos saprofitos del ser humano que se encuentran tanto en la mucosa oral como vaginal, en el área perianal y en la mucosa del tubo digestivo. Por diversas razones, la forma saprofita del hongo se transforma en forma patógena, con lo que se desarrolla la infección. Candida albicans es la especie más asociada a las dermatomicosis, ya que tiene mayor capacidad patogénica.

Candidiasis cutáneas
Se conoce como intértigo candidiásico la micosis producida por Candida en las zonas de la piel donde se forman pliegues. Estas infecciones se localizan principalmente en la zona axilar, submamaria, interglútea, en la barba y en los pliegues abdominales en los obesos. En lactantes se desarrolla en la zona interglútea (área del pañal) debido a la maceración y a la irritación causada por la orina.

Candidiasis en anejos cutáneos
Aparece cuando Candida infecta la uña produce una inflamación del tejido circundante, con lo que adquiere un aspecto eritematoso (paroniquia). La micosis evoluciona, engrosa la uña, produce estrías transversales en ella y confiere una coloración marrón.

Candidiasis de las mucosas
En la mucosa oral de los niños es común la aparición del muguet como lesiones papulosas eritematosas que se unen formando placa y que se desarrollan en lesiones pseudomembranosas blanquecinas. Se localizan en lengua, paladar y encías.

La vulvovaginitis candidiásica se caracteriza por un flujo más abundante, cremoso y de olor más intenso. Produce un intenso picor que se agrava en el momento de la micción y del coito.

La balanitis y la balanopostitis son micosis producidas por Candida en el glande y en el prepucio, respectivamente. Generalmente, los síntomas de pápulas eritematosas descamantes aparecen a las 24-48 h del contacto sexual que es el origen del contagio.

Pitiriasis versicolor
Puede considerarse como una de las micosis cutáneas de mayor importancia, dada su elevada incidencia (sobre todo en verano), su cronicidad, evolución y las frecuentes recidivas que presenta, aunque el tratamiento establecido haya sido el adecuado. Su agente causal, Malassezia furfur, es la forma patógena de Pytirosporum orbiculare, un moho saprofito normal de la piel humana que en determinadas condiciones de temperatura, sudación y humedad da lugar a la infección fúngica. Las lesiones que originan se localizan con mayor frecuencia en la parte alta del tronco y se manifiestan en forma de manchas ovales o redondeadas, de tamaño variable y que tienden a confluir para originar placas grandes que pueden presentar diferentes tonalidades: pardas (invierno) o rosadas hasta blancoamarillentas (verano).

La pitiriasis versicolor es una de las micosis cutáneas de mayor importancia, dada su elevada incidencia (sobre todo en verano), su cronicidad, evolución y las frecuentes recidivas que presenta, aunque el tratamiento establecido haya sido el adecuado

Tratamiento no farmacológico
Las micosis cutáneas se suelen producir en presencia de factores predisponentes que facilitan el desarrollo y el crecimiento de las colonias de hongos.

Es importante evitar la aparición de estos factores. Estas medidas serán preventivas si nos encontramos en ausencia de clínica o coadyuvantes al tratamiento específico cuando hay enfermedad.

Las medidas más importantes que se deben tomar para prevenir las dermatomicosis son: buena higiene personal, uso de prendas de vestir transpirables, sobre todo el calzado, y protección de las manos y pies en actividades laborales y deportivas.

Tratamiento farmacológico
Los antifúngicos que habitualmente se emplean en clínica se usan mediante una aplicación tópica o la administración sistémica, ya sea digestiva o parenteral. Sin duda, la vía tópica es la que refleja un mayor empleo de antifúngicos, por lo que los preparados sistémicos se dejan para el tratamiento de infecciones graves, invasivas o cuando la respuesta terapéutica a los tópicos es insuficiente. Asimismo, los antifúngicos tópicos pueden ser de acción específica o inespecífica (tabla 2).

Tratamiento tópico inespecífico
Son productos astringentes, antisépticos y secantes. Se utilizan como coadyuvantes en las micosis cutáneas con inflamación intensa y/o exudación. Su acción antifúngica es la suma de las acciones desinfectantes, antiexudativa y queratolítica. Su principal ventaja es su bajo coste. Su uso se restringe a casos aislados, y los más utilizados son el permanganato potásico en concentraciones entre 1/8,000 y 1/10,000 (es el que tiene mayor actividad antifúngica), el sulfato de cinc y el sulfato de cobre.

Tratamiento tópico específico
Son sustancias químicas cuya acción antimicótica se debe a la interacción en diversos componentes del desarrollo y metabolismo del hongo, que causan la inhibición de su crecimiento o su muerte.

Actualmente, se dispone de una amplia variedad de compuestos tópicos eficaces en el tratamiento de las micosis cutáneas: polienos, tolnaftato, ciclopiroxolamina, azoles tópicos, morfolinas y alilaminas.

Polienos
A este grupo pertenecen los dos fármacos antimicóticos más antiguos, la anfotericina B y la nistatina. La nistatina fue el primer antifúngico tópico específico. Se emplea tópicamente para el tratamiento de las infecciones por Candida spp. y es clínicamente ineficaz para los dermatofitos.

Actualmente, tiene poca utilidad en el tratamiento de las candidiasis cutáneas, aunque se sigue utilizando en la candidiasis oral, esofágica, gastrointestinal y vulvovaginal en dosis elevadas por vía oral o en óvulos vaginales.

Su administración oral puede desencadenar algunos efectos adversos, como diarrea, náuseas o vómitos.

Tolnaftato
Es una sustancia fungicida, activa frente a los dermatofitos y Malassezia spp., pero no sobre Candida spp. Por tanto, tiene utilidad en las tiñas de la piel lampiña, así como en la pitiriasis versicolor.

Es menos eficaz que los derivados azólicos y las alilaminas, pero todavía útil, aunque en desuso en la práctica clínica habitual.

Ciclopiroxolamina
Es un fungistático tópico de amplio espectro del grupo de las piridonas, con buena penetrabilidad en estructuras queratinizadas (palmas, plantas, uñas). Su mecanismo de acción no se relaciona con el de las otras familias de antimicóticos. Actúa alterando el transporte de macromoléculas a través de la membrana celular y el proceso respiratorio celular.

Es activo frente a dermatofitos, Candida spp. y Malassezia spp. También tiene una actividad antiinflamatoria secundaria a su capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos en los leucocitos polimorfonucleares humanos.

Su indicación principal en la actualidad se centra en la dermatitis seborreica o como medicación alternativa en personas alérgicas a los derivados azólicos.

Azoles tópicos
Son actualmente los fármacos de elección para casi todo tipo de micosis cutáneas, junto con las alilaminas. Son efectivos frente a dermatofitos, Candida spp. y Malassezia spp. Se trata de agentes fungistáticos cuyo mecanismo de acción consiste en alterar la membrana fúngica al impedir el paso de lanosterol a ergosterol.

Son los fármacos más utilizados en la práctica clínica diaria y se encuentran disponibles en numerosas formas galénicas (cremas, polvos, geles, soluciones, aerosol, óvulos, etc.). Son muy seguros, pues su absorción percutánea es menor del 1%.

Los principales azoles tópicos son: bifonazol, clotrimazol, eberconazol, econazol, flutrimazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, terconazol y tioconazol. En España, ketoconazol es claramente el antifúngico más usado, seguido de clotrimazol y miconazol.

Amorolfina (morfolinas)
Es un derivado morfolínico con propiedades fungicidas y fungistáticas de amplio espectro, activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos. A diferencia de los azoles, la amorolfina actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol en dos etapas diferentes. Puede emplearse en dermatomicosis, pero su máxima utilidad es en el tratamiento de la onicomicosis. Se emplea al 5% en forma de laca ungueal.

Presenta unas tasas de curación similares a ciclopiroxolamina, de alrededor del 50-60%, cuando hay una afección de la matriz. Cuando hay una afección del lecho y/o matriz ungueal, su actividad es mucho menor, y en estos casos se debe recurrir al tratamiento por vía oral.

Alilaminas
La terbinafina es un fármaco perteneciente al grupo de las alilaminas, cuya acción antifúngica se debe a la inhibición de la síntesis de ergosterol. La terbinafina tópica es efectiva frente a dermatofitos y, a diferencia de su forma oral, también lo es frente a Candida spp. y Malassezia spp., por lo que está indicada en el tratamiento de las dermatofitosis, candidiasis y pitiriasis versicolor.

Los efectos adversos que presentan las alilaminas son cuantitativamente inferiores por vía tópica que por vía oral: irritación local, eritema, quemazón y sequedad. El tratamiento tópico con terbinafina en crema al 1% se aplica una vez al día durante 1-2 semanas para la tinea corporis, cruris y la candidiasis cutánea, 2 semanas para la pitiriasis versicolor y 2-4 semanas para la tiña de los pies. La eficacia demostrada se acerca al 80% y, sólo en el caso de la onicomicosis, por vía oral se puede hablar de tasas similares en períodos de 3-12 meses de duración. In vitro e in vivo es más activa que la naftifina y algunos azólicos. Aunque en el tratamiento tópico de las dermatofitosis ha demostrado ser altamente eficaz, la tendencia es emplear la terbinafina por vía oral, ya que su farmacocinética y biodisponibilidad aseguran una adecuada y persistente acción antifúngica.

La naftifina es otro derivado perteneciente al este grupo de las alilaminas. Su uso está restringido a la vía tópica en infecciones causadas por dermatofitos, Candida spp. y Malassezia spp. Es un fármaco tópico muy eficaz, con tasas de curación superiores al 80%, comparables a los azoles en las infecciones dermatofíticas. Su principal diferencia se debe a su capacidad antiinflamatoria.

Tratamiento sistémico

Griseofulvina
Es un antibiótico antifúngico. Se utilizó por primera vez en 1958 como primer antifúngico oral válido para el tratamiento de las dermatomicosis. Sólo es activo frente a dermatofitos y no lo es frente a Candida spp. ni Malassezia ssp. La absorción intestinal depende de algunos factores, como la dieta y la posología. La respuesta terapéutica es lenta y el número de resistencias ha ido aumentando en los últimos años.

Los efectos secundarios son amplios y muy diversos: náuseas, vómitos, vértigos, insomnio, depresión, mialgias, enuresis, erupciones morbiliformes, fotosensibilización, leucopenia y macrociosis, entre otros. Su uso está contraindicado en la insuficiencia hepatocelular y la porfiria aguda intermitente, variegata y cutánea tarda. Puede interaccionar con barbitúricos y dicumarínicos. No está recomendada en el embarazo.

Actualmente, la griseofulvina sigue siendo de elección en la tiña del cuero cabelludo, en especial las producidas por M. canis, y es el tratamiento de elección en los procesos dermatofíticos pediátricos que requieren tratamiento sistémico, al estar contraindicados los azoles en la edad infantil.

Triazoles
Son fungicidas de amplio espectro que actúan frente a todas las micosis cutáneas. Presentan menos efectos secundarios que los otros azoles sistémicos.

El fluconazol y el itraconazol son los principales representantes de este grupo.

Alilaminas (terbinafina)
Es un antifúngico con gran eficacia frente a los dermatofitos, pero con poca acción sistémica en la candidiasis y la pitiriasis versicolor. Dado que no actúa sobre el citocromo P•450, no presenta los efectos secundarios ni las interacciones farmacológicas de los azoles.

Sus efectos secundarios son mínimos y es rara la aparición de disfunciones hepáticas.

La terbinafina es muy útil en el tratamiento de las tinea corporis, cruris y pedis, y en especial en la tinea unguium.

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