Farmacología Dermatológica: Formulaciones Especiales (I)

_{Por J. N. Boada}

La farmacología dermatológica se ocupa del estudio de la aplicación de los fármacos a la piel para el tratamiento de las enfermedades que la afectan, pero la utilización de fármacos sobre la superficie cutánea persigue otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros órganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) protegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo).

Por último, la farmacología dermatológica contempla el uso de medicamentos por vía sistémica para el tratamiento de enfermedades dermatológicas, así como las reacciones adversas que los medicamentos provocan en la piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de la aplicación tópica de fármacos para el tratamiento de enfermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tratarán algunos de los aspectos relacionados con los restantes objetivos.

La actividad terapéutica de cualquier preparado dermatológico depende de la interacción de tres factores: la piel, el vehículo y el fármaco o principio activo.

PREPARADOS DERMATOLÓGICOS
1. Antiacneicos
Los tres objetivos de la terapéutica del acné son reducir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con preparados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ciproterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo, al ácido azelaico y a la tretinoína.

1.1. Peróxido de benzoílo
Su acción fundamental consiste en reducir la población del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2.5, el 5 y el 10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utilizando concentraciones bajas y una sola aplicación al día.

También se ha recomendado el uso a días alternos con isotretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarrollo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a los pacientes que puede alterar el color de las prendas de vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y retinoides en el tratamiento de formas más graves.

1.2. Ácido azelaico
Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinflamatorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %.

1.3. Tretinoína
Es el ácido transretinoico. Posee otras indicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y de las melanosis características del fotoenvejecimiento, la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plantares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este compuesto, el recambio de las células epiteliales del infundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos consistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el folículo se torna menos propicio a la colonización anaerobia y además facilita el acceso de otros fármacos. La tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utilizar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, tomar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las embarazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo.

Se encuentra comercializado en crema a concentraciones del 0.025, el 0.05, el 0.1 y el 0.4 %. Los resultados empiezan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comercializadas combinaciones de tretinoína con azufre, elemento frecuentemente utilizado en el pasado por sus propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas.

Otras formulaciones comercializadas de tretinoína contienen también antibióticos, antisépticos, reductores o antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida.

2. Queratolíticos
Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíticos produce disolución de la capa córnea, por lo que sería más correcto llamarlos exfoliantes.

2.1. Ácido salicílico
Aunque durante mucho tiempo se propuso que a bajas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no se ha podido comprobar este efecto. Su acción fundamental consiste en disminuir la cohesión de los corneocitos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de ungüento con vaselina u otros excipientes grasos. También puede asociarse a corticoides (facilitando su penetración), antralinas y otros queratolíticos. Las concentraciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones superiores al 15 % puede ser necrosante. En general, su empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares, en las ictiosis y en la psoriasis.

2.2. Ácido benzoico
Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse en combinación con el ácido salicílico.

2.3. Ácido láctico
Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En asociación con otros queratolíticos puede usarse para el tratamiento de las verrugas.

2.4. Urea
Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la ictiosis.

2.5. Ácido glucólico
Su incorporación a numerosas preparaciones dermatocosméticas para el tratamiento químico del envejecimiento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clínicas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en concentraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %.

3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos
Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado. Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es preferible tratar la enfermedad de base de manera apropiada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la prometazina y la tripelenamina. Existen además asociaciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sustancias de variada naturaleza y, por último, también se hallan disponibles diferentes preparados antipruriginosos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona, mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se carece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia.

4. Analgésicos: capsaicina
La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo responsable del efecto picante del pimiento. Produce una depleción local de sustancia P impidiendo, además, su reposición. De ello se deriva una acción analgésica que se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de la neuralgia postherpética y en dolores de otra naturaleza. Puede emplearse en crema al 0.025 y al 0.075 %, recomendándose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede originar sensación de escozor e irritación local y no debe usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis, prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apocrina y vitíligo.

5. Despigmentantes
Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se localiza en la epidermis y después que las medidas generales y preventivas (evitación o protección solar, evitación de perfumes y de gestágenos, y desaparición espontánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no provoca despigmentación permanente. Se ha mostrado eficaz en las melanosis solares, el melasma y las efélides.

Debe administrarse durante 2-4 meses. Produce irritación dependiente de la concentración. Normalmente se emplea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, variando su eficacia en relación directa con ellas. Por encima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpigmentación posterior, por lo que es recomendable el uso de un corticoide a baja concentración para evitarla. El mecanismo de acción de la hidroquinona es mal conocido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la tirosina para su conversión en dopa.

Otras sustancias despigmentantes, con las que se posee menos experiencia, son el ácido azelaico (ya estudiado como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercaptoaminas.

6. Antipsoriásicos tópicos
La psoriasis es una enfermedad que afecta aproximadamente al 2% de la población de raza caucásica. En este lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calcipotriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el momento, no se dispone de ningún remedio farmacológico curativo de esta enfermedad.

6.1. Ditranol
El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio activo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Sudamérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de acción de la antralina es complejo y no bien conocido. Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una normalización de la queratinización que se acompaña de una reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición de la respiración celular. No puede atravesar la epidermis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos modos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (sobre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por las manchas de las prendas de vestir que es capaz de provocar.

Su acción carcinógena y mutágena observada en animales no se ha confirmado en la especie humana. Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplicación de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica de aplicación breve con la que se consigue disminuir los problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta se comienza aplicando concentraciones relativamente altas (0.25-0.5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por lo que es preferible su aplicación en medios especializados.

Se han ensayado también diferentes fórmulas combinando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin que se hayan detectado mejoras significativas en su eficacia. La antralina se halla comercializada como producto único al 0.4 y al 2 % en pomada y también en combinación con ácido salicílico en lápices, crema y pomada.

6.2. Alquitranes
Los alquitranes también han sido considerados clásicamente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico. Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de origen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fenoles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bituminosos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre, el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso, y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de la hulla y que posee una compleja composición química con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del régimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al 2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra comercializada como producto único en gel al 0,39 % o combinada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicílico.

6.3. Calcipotrieno
Recientemente se ha introducido este análogo sintético de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una potencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante. Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una mejoría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas. Tras su aplicación tópica, el 6% es absorbido a través de las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz como la betametasona o la antralina.

7. Protectores solares
Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años se ha asistido a un importante desarrollo de los protectores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el envejecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad, así como para disminuir la incidencia de los tumores cutáneos.

En su mayor parte, los protectores solares químicos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual se halla implicada en las quemaduras solares y en el desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA son más difíciles de detener y son responsables del bronceado y de las reacciones de fotosensibilidad causadas por agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto que la UVB se absorbe por la epidermis.

Los protectores solares se identifican por el denominado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el cociente resultante de dividir la cantidad de energía requerida para producir un eritema mínimo en presencia del protector por la cantidad requerida para producir el mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos tipos de protectores: los químicos y los físicos. El grado de protección que puede conseguirse con estos productos, medido en términos de FPS, depende del tipo de producto y también de su concentración. El problema es que no existe una metodología homologada internacionalmente para su determinación, existiendo además ciertas diferencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al hecho de que la mayor parte de las preparaciones contienen combinaciones de dos o más agentes, hace prácticamente imposible establecer una clasificación basada en su potencia protectora tomando como base solamente los principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar directamente en las marcas comercializadas el factor de protección, el cual se expresa como un número, que puede llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso parecen irrelevantes. Por último, como estos compuestos se suelen usar en relación con el baño al aire libre posee interés conocer si están preparados para resistir total (waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efectos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección después de unos 30 min de sudoración intensa. Los filtros solares no deben utilizarse en niños con menos de 6 meses de edad.

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