Hormona del Crecimiento: Riesgos y Precauciones en su aplicación

La talla final de un individuo está determinada por la talla del nacimiento, la velocidad de crecimiento y su duración. El crecimiento in útero y casi durante el primer año de la vida es función casi de influencias nutricionales. De este modo los primeros 70 cm del crecimiento de un niño son, en gran parte, aunque no exclusivamente independientes de la secreción hormonal.

Al final del primer año de vida, la segunda fase de crecimiento entra en juego y la velocidad viene entonces determinada por la amplitud de los pulsos de la hormona del crecimiento. El crecimiento del niño prosigue hasta el comienzo del período puberal en el que las hormonas esteroideas comienzan a jugar un papel importante, en las niñas alrededor de los 11 (talla de 140 cm), y en los niños alrededor de los 13 años (talla de 150 cm). Durante esta tercera fase, la hormona del crecimiento y las hormonas sexuales esteroideas actúan de manera sinérgica, permitiendo los brotes de crecimiento de la adolescencia.

Se comprende bien según este modelo de tres etapas, que la hormona del crecimiento debe ser utilizada con objetivos terapéuticos durante el segundo brote de crecimiento; aunque en algunos casos de panpituitarismo pueden beneficiarse durante los primeros meses de la vida para evitar la hipoglucemia o en los casos de disminución de la secreción endógena de la pubertad. La segunda infancia es donde encuentra su principal indicación.

Hormona de crecimiento y velocidad de crecimiento
Como ya se ha dicho, la amplitud de los pulsos de la secreción de la hormona del crecimiento determina la velocidad a la que los niños crecen. La existencia de una relación asintótica entre la amplitud de los pulsos y la velocidad de los pulsos es extremadamente importante, lo que indica que cuando el niño crece lentamente con una secreción de hormona del crecimiento débil, responderá mejor a la terapia coadyuvante con hormona del crecimiento. Los niños que un grado de deficiencia hormonal menor y tienen una mayor velocidad de crecimiento antes del comienzo del tratamiento tendrán una mayor necesidad hormona del crecimiento para llegar al mismo aumento de velocidad. De este modo la relación entre la respuesta al tratamiento y el estado hormonal antes del tratamiento es también asintótica. Teniendo en cuenta estas dos situaciones, la relación entre la velocidad de crecimiento antes del tratamiento y la respuesta al tratamiento es lineal.

Dentro de un grupo de niños con dos velocidades de crecimiento antes del tratamiento, existe una relación dosis-respuesta farmacológica clásica entre la dosis de hormona del crecimiento administrada y la respuesta obtenida. Es, pues, posible diseñar una respuesta esperadas en función de la cantidad de hormona del crecimiento administrada.

Indicaciones para el tratamiento con hormona del crecimiento
En ausencia de otro proceso patológico susceptible de reducir la velocidad de crecimiento, la explicación más probable de este trastorno en la infancia es la existencia de un defecto en la secreción de la hormona del crecimiento. Este déficit puede detectarse midiendo la secreción espontánea o provocada por diferentes estímulos.

A partir del momento en que se sospecha de que el crecimiento de un niño se está realizado lentamente por defecto en la secreción de hormona del crecimiento, debe administrase hormona del crecimiento recombinante a dosis de 15U/m2/semana (0.5 U/kg/semana) y esperar una respuesta específica en función de la velocidad de crecimiento antes del tratamiento. Si el niño no responde como estaba previsto, el diagnóstico es erróneo o el tratamiento no se ha seguido. De manera excepcional pudiera existir una falla en la recepción del mensaje hormonal.

La producción de anticuerpos contra las preparaciones altamente purificadas de hormona del crecimiento sintética disponibles normalmente aparece en pacientes que han tenido una deleción del gen codificador de esta hormona, situación extremadamente rara.

Por lo anterior se deduce que una velocidad de crecimiento lenta o débil relacionada con una insuficiencia de la secreción de hormona del crecimiento es la única indicación absoluta para utilizar este tratamiento. Siguiendo esta indicación la hormona del crecimiento ha sido empleada por más de tres décadas.

Efectos indeseables
A pesar de que la hormona del crecimiento provoca intolerancia transitoria a los carbohidratos y anomalías en el metabolismo de los lípidos, su tratamiento está desprovisto de efectos indeseables importantes o graves.

Las preparaciones iniciales eran extractos obtenidos de hipófisis post mortem y desgraciadamente estaban contaminadas por una fracción viral muy difícil de destruir por lo que muchos enfermos de todo el mundo contrajeron la enfermedad de Creutzfeld-Jacob y murieron como consecuencia de haber recibido hormona del crecimiento tratada en esas condiciones. En 1985 la hormona hipofisiaria fue retirada del mercado y desde 1986 se utiliza la hormona del crecimiento producida por ingeniería genética que está libre de estos peligros.

Recientemente existe una inquietud acerca de las posibles relaciones que pueda tener el tratamiento con hormona del crecimiento y la presencia de leucemia en los niños. Algunos estudios epidemiológicos han sugerido esta situación, sin embargo en las grandes series norteamericanas con vigilancia continua de más de 29,000 pacientes el riesgo relativo es de 1, lo que equivale al riesgo normal en la edad pediátrica para contraer leucemia. Por otra parte, no existe ninguna evidencia que el tratamiento con hormona del crecimiento aumente el riesgo de tumores cerebrales.

Utilizaciones posibles de la hormona del crecimiento
Cuando la hormona del crecimiento sintética estuvo disponible en 1986 y la única limitante era el precio, se hicieron numerosos estudios en diferentes situaciones: síndrome de Turner, displasia ósea, insuficiencia renal, etc. En casi todas las respuestas iniciales fueron favorables incluso si las dosis utilizadas eran considerablemente más elevadas que las necesarias para el tratamiento de deficiencia de hormona del crecimiento, quedando demostrado claramente que todo niño al que se le administra hormona del crecimiento crecerá más rápido a condición de que se le administre la dosis adecuada, sin embargo en ninguna de las situaciones mencionadas ha quedado claro el beneficio de esta modalidad terapéutica.

La respuesta a este tratamiento plantea dos cuestiones: una, a corto plazo y la otra su influencia en la talla final. Para conseguir una talla final óptima hay que tener en cuenta, primero que nada el seguimiento, año tras año, de la velocidad de crecimiento y la prolongación del mismo durante un tiempo lo suficientemente largo.

Después de numerosos estudios ha quedado demostrado que mantener año tras año, la aceleración de la velocidad de crecimiento en los niños tratados es difícil. Las explicaciones no son claras porque en teoría la conservación es posible.

En la práctica no ha sido posible mantener una velocidad de crecimiento más rápida que la media en ningún grupo de niños tratados ya que los niños deficientes de hormona del crecimiento recuperan y mantienen una velocidad de crecimiento hasta alcanzar su propio potencial de desarrollo previamente establecido en el momento del diagnóstico. No llegan a tallas excesivas, porque es imposible que la velocidad de crecimiento se pueda mantener indefinidamente lo suficientemente acelerada para conseguirlo.

La hormona del crecimiento tiene efectos marcados sobre la secreción de gonadotrofinas3 y acorta la duración de la pubertad, por consiguiente es posible perder lo que se ha ganado no sólo por disminución del efecto del tratamiento sino por acortamiento del período en el que una respuesta es posible.

De este modo aunque los resultados disponibles muestran ventajas a corto plazo, los efectos en la talla final todavía no son satisfactorios.

Contraindicaciones
La hormona del crecimiento tiene un precio alto, debe ser administrada diario por inyección subcutánea y esto tiene inconvenientes, pese a que la hormona del crecimiento recombinante no presenta efectos indeseables, se ha demostrado que la administración prolongada puede tener efectos deletéreos a largo plazo básicamente porque la hormona del crecimiento es un agente lipolítico que origina elevación de los ácidos grasos libres. Tiene además un efecto anti-insulina de modo que se presenta una intolerancia relativa a los carbohidratos y provoca retención de agua con la consecuente elevación de la presión arterial. Esta combinación de efectos obliga al médico a evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio en cada paciente antes de iniciar el tratamiento, sobre todo cuando el diagnóstico no es claro. La utilización de la hormona del crecimiento como anabolizante en atletas está contraindicada.

Conclusiones
El tratamiento con hormona del crecimiento recombinante está justificado en aquellos pacientes con insuficiencia congénita de la secreción de esta hormona, en estos pacientes mientras más rápidamente sea corregida la deficiencia mejor será el resultado aunque todavía existen dudas razonables del éxito en la talla final de estos pacientes. Debido a que el uso de esta hormona interfiere con algunos procesos metabólicos sólo debe utilizarse después de una valoración cuidadosa del riesgo/beneficio y no deberá utilizarse en niños normales ni en pacientes que presentes efectos indeseables con el uso de corticosteroides.

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Comunicado Emitido por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

INFORMACIÓN PARA PROFESIONALES SANITARIOS

RIESGOS DEL USO DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO EN JOVENES y ADULTOS SANOS y PASO A “USO HOSPITALARIO”
A instancias del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios quiere hacer pública, a través de esta comunicación, su preocupación por el uso abusivo de la hormona del crecimiento en personas sanas para fines no autorizados y potencialmente perjudiciales para su salud. Se informa asimismo de que, con el fin de mejorar su control y seguridad de uso, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha decidido alterar el régimen de autorización de las especialidades farmacéuticas con hormona de crecimiento, consistente en la calificación de la misma como medicamento de uso hospitalario.

La hormona de crecimiento recombinante (somatropina) es un medicamento cuyas indicaciones aprobadas en España son las siguientes:
.Retraso de crecimiento debido a deficiencia de hormona de crecimiento.
.Retraso de crecimiento en niñas debido a disgenesia gonadal (Síndrome de Turner).
.Retraso de crecimiento en niños prepuberales debido a enfefll1edad renal crónica.
.Trastorno del crecimiento en niños nacidos pequeños para su edad gestacional (SGA) con un peso y/o longitud en el momento de su nacimiento por debajo de -2 DE, que no hayan mostrado una recuperación en el crecimiento a los cuatro años o posteriofll1ente.
.Síndrome de Prader- Willi.
.Tratamiento sustitutivo en adultos con deficiencia marcada de la hormona de crecimiento.

En las situaciones clínicas arriba indicadas el beneficio que se obtiene con la aplicación de la hormona del crecimiento recombinante supera sus riesgos potenciales y se considera que en ellas la relación beneficio/riesgo de su uso es favorable.

Desde hace unos años, no obstante, se tiene constancia de un uso creciente de la hormona del crecimiento recombinante en jóvenes y adultos sanos, con diversos fines no reconocidos científicamente, entre ellos el de aumentar el rendimiento físico de los deportistas y prevenir o retardar el envejecimiento en adultos sanos. La mayor parte de los efectos atribuidos a la hormona del crecimiento proceden de la respuesta observada en pacientes que presentan una deficiencia hormonal previa. Es científicamente incorrecto suponer que personas con niveles normales de secreción hormonal vayan a presentar también dichos efectos beneficiosos. En todo caso, es importante que los potenciales usuarios conozcan que la administración de hormona del crecimiento, sin un déficit previo, además de ilícita, producirá de hecho una enfermedad por exceso (la acromegalia).

Riesgos asociados al uso inapropiado
Con independencia de la irracionalidad de administrar hormonas en personas sanas, que tienen un nivel de secreción normal, debe tenerse presente que dicho uso no está exento de riesgos que a largo plazo pueden ser muy importantes. A continuación se citan los más relevantes:
1. Retención de fluidos. Esta acción sería la responsable de los efectos adversos sistémicos más frecuentes asociados a su administración: edemas, artralgias, mialgias y parestesias
2. Hiperglucemia -resistencia a la insulina. Puede ser necesaria la administración de insulina. A dosis supra-fisiológicas no es descartable que a largo plazo pudiera inducirse una diabetes
3. Hipotiroidismo -de aquí que se aconseje la monitorización de la función tiroidea
4. Hipertensión intracraneal (pseudotumor cerebral) -Se manifestaría como cefaleas, náuseas; vómitos y edema de papila que ocasionaría problemas visuales.
5. Promoción del desarrollo de tumores:
Se sabe que la hormona del crecimiento aumenta los niveles séricos de IGF-I (Insulin-like growthfactor) factor con actividades mitogénica y antiapoptótica comprobadas. En diversos estudios epidemiológicos los niveles séricos elevados de IGF-I se ha asociado a un incremento de riesgo de tumores de diversa localización (próstata, mama, colorrectales). Por otra parte, algunos estudios han señalado un importante incremento del riesgo de tumores colorrectales en pacientes con acromegalia.

Aunque, debido a la propia clandestinidad del uso de la hormona del crecimiento en indicaciones no autorizadas, no hay estudios científicos sobre los riesgos en personas sanas a dosis supra-fisiológicas, es muy probable que haya riesgos añadidos a los antes señalados debido a la utilización de dosis muy altas, de hasta 25 VI/día (prácticamente 10 veces la terapéutica), y al uso concomitante de otras sustancias dopantes. En estas situaciones, los riesgos pueden ser totalmente impredecibles.

Medida adoptada y entrada en vigor de la misma
Esta medida mantiene y garantiza el requisito de ser un tratamiento instaurado por un especialista, en un centro con los medios adecuados de diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Desde del 1 de Mayo del 2005, las compañías farmacéuticas que comercializan hormona de crecimiento dejaron de suministrar el producto a los almacenes de distribución tal como venían haciendo, y solo pueden distribuir producto a los servicios de farmacia de los hospitales públicos o privados, o servicios de farmacia habilitados al efecto por parte de las Consejerías de Salud de las CCAA, quienes establecen en cada caso los procedimientos necesarios para garantizar el acceso y el control de la hormona de crecimiento a aquellos pacientes que la necesiten, bajo las condiciones de prescripción y dispensación que la ley determina.

_{Con información de Red Médica y la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios}

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