Lipoaspiración Tradicional Vs Lipólisis Láser: Estudio Comparativo de Dolor

_{Por Dr. Sergio Llanos Olmedo}

La lipoaspiración es una técnica quirúrgica que nace con la idea de tratar lipodistrofias evitando grandes cicatrices. En 1974 Arpad y Fisher dan a conocer el concepto y en 1977 Illouz adapta una cánula uterina con aspiración. En 1985 Fournier la populariza pero con el uso de la jeringa como fuente de aspiración, más tarde Klein agrega el concepto de liposucción tumescente.

Esta técnica quirúrgica ha permanecido con sus principios básicos a través del tiempo. Con los avances tecnológicos se han mejorado aspectos como vasoconstrictores y anestésicos locales en la solución tumescente que se infiltra en el tejido celular subcutáneo; así también, el refinamiento de las cánulas de aspiración, el perfeccionamiento de los motores de succión, sin olvidar los avances referentes a los anestésicos generales, han contribuido a disminuir los riesgos quirúrgicos.

Durante los últimos años han aparecido otras técnicas de lipoplastia alternativas a la tradicional, como por ejemplo la lipolisis asistida por ultrasonidos, la lipolisis asistida por láser, la micro-vibración, etc. Estas técnicas han sido promovidas como métodos que reemplazarían la técnica tradicional, otorgándoles ciertas ventajas frente a la lipoaspiración tradicional en relación al dolor, duración de la intervención, presencia de equímosis o riesgo de sangrado.

En Chile, en el año 2003, se publicita la laserlipolisis o lipolisis asistida por láser (LAL) por cirujanos extranjeros, con un importante respaldo publicitario. Se le atribuyen ventajas tales como el tratarse de una técnica menos invasiva, sin dolor, sin sangrado y ambulatoria. La publicidad tiende a confundir a pacientes y médicos en general. Pero también se producen muchas controversias entre los cirujanos plásticos en el seno de las reuniones de las Sociedades Científicas, dada principalmente la inexistencia de trabajos científicos serios que validen las características atribuidas a la nueva técnica quirúrgica.

Esta ausencia de información confiable y la existencia sólo de opiniones de algunos profesionales nos llevó a tratar de averiguar la veracidad de alguna de las ventajas atribuidas a LAL.

Dado que el dolor es el síntoma más desagradable en todo el ámbito de la Medicina y que hay solo un trabajo realizado por Prado y cols. sobre una muestra de 25 pacientes referido a la equímosis y pérdida de sangre, que hace una referencia escasa en relación al dolor, decidimos tratar de dilucidar si existen diferencias respecto al dolor entre LAL y lipoaspiración tradicional (SAL).

Partiendo de esta idea nos planteamos como objetivos: determinar si la LAL duele menos que la SAL; determinar si alguna zona corporal duele más que otra y determinar si la cantidad de dolor se correlaciona con el volumen aspirado.

Material y método

El diseño del trabajo corresponde a un estudio prospectivo; dividimos el cuerpo en 7 regiones: abdomen anterior, regiones pretrocantéreas, lumbar, caderas, muslos en su cara interna, rodillas, y zona pectoral.

En forma aleatoria cada región fue asignada para recibir LAL o SAL (en un mismo paciente), de modo tal que cada paciente recibió LAL o SAL en distintas regiones del cuerpo. Dado que un porcentaje de los pacientes solicitaba simultáneamente lipoinyección de glúteos, se usó la zona lumbar como proveedora de esta grasa, por lo tanto en aquellas pacientes que solicitaba lipoinyección de glúteos se realizó la técnica tradicional (SAL).

Todos los pacientes del estudio fueron intervenidos quirúrgicamente de forma ambulatoria mediante LAL o SAL en el Centro Cirugía Estética, Santiago de Chile.

Entre julio del 2004 y enero del 2006 se incluyeron en el trabajo todos aquellos pacientes que se realizaron lipoplastia tradicional (SAL) y/o asistida por láser (LAL). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes del ingreso al estudio según los estándares del Comité de Helsinki; se excluyeron del mismo aquellos pacientes que no firmaron dicho consentimiento.

Todos los pacientes que ingresaron al estudio lo hicieron de forma consecutiva. Se asignó en forma aleatoria la aplicación de LAL y SAL en las diferentes áreas descritas.

Técnica Quirúrgica

Los pacientes recibieron anestesia regional o local,según cada caso en particular, por acuerdo entre paciente y anestesiólogo.

La anestesia local se realizó mediante solución vasoconstrictora de Epinefrina 1:500.000 y Lidocaína 15 a 20 mg /Kg. de peso, con un máximo de dosis de 2000 mg. Siempre se asoció sedación con Dormonid® o Propofol®.

La anestesia regional se realizó mediante punción espinal o epidural para aquellos procedimientos distales a una línea umbilical transversal

La anestesia mixta se empleó en aquellos pacientes con procedimientos supraumbilicales.

LAL: se aplicó en aquellas zonas predeterminas mediante la introducción de una fibra óptica de 300 micrones conectada a un Nd:YAG láser, de 1,064 nm de longitud de onda, 6 W de poder, frecuencia de 40 Hz y 150 mJ de energía y pulsos de 100 microsegundos. Se aplicó una energía acumulada de 1000 a 4000 Joules. Este procedimiento se realizó en diferentes zonas anatómicas con volúmenes variables. Luego se aspiró con cánula a través de los mismos orificios de entrada de la fibra láser. Esta técnica de aspiración consecutiva a la aplicación de la energía láser necesaria por la ineficacia de resultados con la lipolisis sola, es decir, la sola aplicación de la fibra láser para lipolisis, demostró en todos los pacientes la ineficacia de remoción del tejido graso, por lo tanto siempre se tuvo que aplicar aspiración complementaria después de haber aplicado la fibra láser.

SAL: en las zonas tratadas en forma de liposucción tradicional se utilizó una infiltración de solución tumescente como la descrita previamente y luego se aplicó aspiración con una cánula Byron® curva de 350 mm de largo por 4 mm. de ancho con 2 orificios helicoidales, recibiéndose en un recipiente graduado.

El cierre de los abordajes se realizó con Monocryl® 5-0 y Prolene® 6-0.

Se utilizó un sistema elástico compresivo en el postoperatorio para las zonas intervenidas.

Analgesia

Se administró en el intraoperatorio solución glucosada 5% con Ketoprofeno 300 mg que se mantuvo durante 4 horas y en el momento del alta se indicó analgesia con Ketoprofeno 200 mg por día con Ketorolaco 10 mg cada 8 hrs, vía oral o Ketoprofeno 200 mg por día con Paracetamol 1 gr cada 8 hrs, vía oral

Se asoció Ciclobenzaprina 10 mg cada 12 hrs. o 10 mg en la noche y Alprazolam 0,5 mg en la mañana.

Como analgesia de rescate para aquellos pacientes que describieron dolor severo, se usó Tramadol capsulas de liberación lenta (Tramal long ^®) 50 o 100 mg cada 12 hrs.

Valoración del dolor

El dolor es una sensación emocional desagradable y subjetiva, dependiente de características de personalidad, sociales, ambientales, económicas y culturales. Es difícil medir el dolor en forma objetiva, dado que solo el paciente sabe cuánto le duele; dos pacientes con el mismo tipo de intervención no tienen por qué sentir el mismo grado de dolor. Para que la valoración del dolor sea lo más cercano a la realidad, hemos determinado que el propio paciente pueda discriminar el cambio de intensidad en su cuerpo y no realizar comparaciones entre pacientes. Para ello se usó la escala numérica (ENA), introducida por Downie en 1978 y que es una de las más comúnmente empleadas. El paciente recibe una explicación exhaustiva y debe asignar al dolor un valor numérico entre dos puntos extremos de 0 a 10, de acuerdo a la intensidad del dolor que padezca.

Una enfermera que conocía solo las zonas tratadas, pero que desconocía qué técnica había sido aplicada en cada zona, interrogó a los pacientes en el momento del alta (a las 4 horas de postoperatorio) con una escala numérica, repitiendo el procedimiento a las 48 horas y al quinto día de la intervención.

El volumen de la grasa extraída en cada paciente se midió en un frasco graduado.

Estadística

Tamaño de la muestra: dado que no existen métodos para calcular el tamaño muestral para variable ordinal en base a análisis de regresión logística ordinal multivariada, estimamos el tamaño de la muestra de la siguiente forma: un ejemplo de medida de 60 tendrá más de 90% de poder para detectar una diferencia en promedio de 1.000, asumiendo una desviación standard de diferencias de 2.500, usando un paired t-test con un 0.050 de nivel de significancia unilateral (nQuery® 4.0).

Comparación de variables: para comparar el dolor (ENA) dentro de cada paciente, se realizó una regresión logística ordinal agrupada por paciente; la variable resultado fue el puntaje ENA, las variables de exposición fueron la intervención (LAL o SAL) y las variables de control fueron la edad, sexo, peso, talla, zona lipoaspirada (variable “dummy”) usando como comparador basal el abdomen y volumen lipoaspirado de la zona.

Para comparar la velocidad de disminución de dolor entre pacientes, se generó la diferencia de dolor entre la 2º y 1º (1) y 3º y 2º (2) medición, obteniendo dos variables. A cada una de las variables, se le aplicó regresión lineal con técnica “bootsrap” con 5000 reposiciones aleatorias para 1 y 2 por separado.

Se eligió realizar un modelo “bootstrap” para realizar un modelo lo más robusto posible, ya que ni el volumen ni la edad tuvieron distribución normal además de que la ENA o diferencia de ENA corresponde a una variable ordinal, que sin éste método no podría ser analizada por regresión lineal.

Para comparar el dolor dentro de cada paciente, se realizó una regresión logística ordinal “bootsrap” con 5000 reposiciones aleatorias para el dolor 1, 2 y 3 separadamente; la variable resultado fue el puntaje EVA, las variable de exposición fueron la intervención (LAL o SAL) y las variables de control fueron la edad, sexo, peso, talla, volumen total lipoaspirado, zona lipoaspirada (variable “dummy”) usando como comparador basal el abdomen y volumen de la zona. Además, la regresión fue agrupada (“clustered”) por la identidad del paciente de modo tal que las comparaciones fueran realizadas dentro de cada paciente y no entre pacientes.

Para la comparación de otro tipo de variables se utilizaron las pruebas habituales (t-test, test proporciones y ANOVA). Se utilizó un nivel estadístico de 5% a dos colas en todas las pruebas. Todos los intervalos de confianza se calcularon al 95%(IC95).

Evolución del dolor: consideramos que una medida importante era la evolución clínica del dolor y cómo cambiarla a través del tiempo en cada uno de los pacientes. Para ello se clasificó a los pacientes en tres grupos de acuerdo a un valor de la escala numérica en:
1 – 3 = dolor leve
4 – 6 = dolor moderado
7 – 10 = dolor severo

Se evaluó y clasificó a los pacientes en estos grupos a las 4 horas de postoperatorio y se observó su evolución a las 48 horas y a los cinco días. Así se pudo apreciar como los pacientes podían cambiar de grupo de intensidad de dolor o mantenerse en la medida que sucedían los días postoeratorios.

Resultados

Entre julio 2004 y enero 2006 se reclutaron 60 pacientes, de los cuales 58 (93.55%) fueron de sexo femenino.

Se aprecia en el grupo estadístico una edad promedio de 37.8 años (21 – 53), un peso promedio de 59 Kg. (48 – 102) y una altura promedio 1.62 m. (1.5 – 1.82). El volumen aspirado promedio fue de 1.258 ml. (250 – 2.800).

Los volúmenes aspirados según la zona muestran un promedio de 564 ml. (337 – 885).

Estos volúmenes comparados por zona (Test de Bonferroni) muestran significancia estadística de abdomen con las zonas pectoral, “alforjas”, lumbar, caderas y muslo. No se descubrió diferencia estadística entre pectoral con “alforjas”, lumbar, caderas y muslo; ni lumbar con “alforjas”, muslo y caderas; Ni “alforjas” con caderas y muslo.

Al comparar con la metodología descrita, la valora-ción entregada por los pacientes según una escala numérica analógica, en que ENA 1 corresponde a la evaluación a las 4 horas postoperatorio, ENA 2 a la evaluación hecha a las 48 horas y ENA 3 a la realizada a los 5 días de postoperatorio.

1.-Medición ENA 1
- LAL duele 2.7 (95% CI 1.8 -3.6) puntos menos que SAL (p<0.001).
- Las “alforjas” duelen 1.8 (95% CI 0.5 – 3.2) puntos menos que el abdomen (p=0.001).
- El muslo duele 1.8 (95% CI 0.1 – 3.3) puntos menos que el abdomen (p=0.004).

2.-Medición ENA 2
- LAL duele 2.3 (95% CI 1.4 -3.2) puntos menos que SAL (p<0.001).
- No hubo diferencias de dolor entre zonas.

3.-Medición del dolor a los 5 días
- LAL duele 1.4 (95% CI 1.4 -3.2) puntos menos que SAL (p<0.001).
- El muslo duele 2.1 (95% CI 0.3 – 3.4) puntos menos que el abdomen (p<0.022).

4.-Comparación entre el dolor a las 4 y 48 horas.
- Tanto LAL como SAL fueron más dolorosas en la segunda medición que en la primera (p<0.0001)
- LAL aumentó 0.5 (95% CI 0.1 – 1.0) puntos menos que SAL.
- Las caderas aumentaron 0.7 (95% CI 0.08 – 1.3) puntos menos que el abdomen.

5.-Comparación entre el dolor a las 48 horas y 5 días postoperatorio.
- En ambas técnicas el dolor percibido es menor al 5° día que a las 48 horas (p<0.0001).
- LAL disminuyó 0.8 (95% CI 0.3 – 1.4) puntos respecto de SAL.

Discusión

Es preciso señalar que el trabajo pretende evaluar el dolor, un síntoma muy difícil de medir, por la gran subjetividad que lo acompaña. El dolor es sobre todo un estado emocional y no solamente una sensación primaria, como la visión o la audición; conlleva por tanto una serie de consecuencias que justifican lo difícil que resulta determinar con precisión el grado del mismo. El dolor, como toda experiencia emocional es subjetivo; sólo el propio paciente conoce su dolor y cuánto le duele, por ello, toda valoración del mismo debe atender necesariamente el informe del enfermo. Si todas las mediciones incluyen un error de diverso grado, sobre todo, la medición de un fenómeno subjetivo por su arbitrariedad, estarán cargadas de potenciales problemas. Así, la medición del dolor es una de las tareas más difíciles con las que se encuentra tanto el clínico como el investigador. La evaluación clínica del dolor presenta lógicas discrepancias respecto al dolor de tipo experimental, dado que tal como ya se ha mencionado, en el primer caso concurren una serie de variables psicológicas, ambientales, familiares, etc., que no suelen encontrarse en el campo experimental.

Aunque al sujeto se le pide que utilice valores numéricos para indicar el nivel de su dolor, la utilización de palabras claves, así como de precisas instrucciones previas es necesaria si esperamos que el paciente conceptualice su dolor en términos numéricos. Con este tipo de escala el dolor se considera un concepto unidimensional simple y se mide sólo según su intensidad. La escala es discreta, no continua, pero para realizar análisis estadísticos pueden asumirse intervalos iguales entre categorías. Es útil como instrumento de medida para valorar la respuesta a un tratamiento seleccionado.

En este trabajo se realiza la medición del dolor dentro del mismo paciente, es decir, en un paciente que diga que tiene dolor 7/10, al ser la escala adimensional, no es posible asumir que realmente siente mayor dolor que otra persona que refiere dolor 3/10; pero sí es posible afirmar que un paciente que refiere dolor 7/10 en el abdomen y 3/10 en el muslo, efectivamente siente más dolor en el abdomen que en el muslo.

Es necesario destacar que en Cirugía Estética es difícil encontrar y realizar trabajos randomizados y doblemente enmascarados.

El trabajo se diseñó y realizó en forma prospectiva, con una randomización sobre las áreas a tratar.

Puede haber existido cierto sesgo, ya que solo fue posible enmascarar a la enfermera evaluadora, pero no llevar a efecto un seguro enmascaramiento doble que incluyera al paciente. La información comercial que difundía la técnica quirúrgica con láser (LAL)pudiera de alguna forma haber influido psicológicamente en la valoración de la zona lumbar, ya que las personas que deseaban lipoinyección de glúteos, conocían que en esa zona recibirían SAL, pero lo resultados muestran que a pesar de esa posible influencia, no hay diferencias. El diferente tipo de anestesia proporcionado pudiera de alguna forma haber influido en los resultados en el postoperatorio inmediato, pero este sesgo aplicado a todos los pacientes por igual, se anularía, además de que se realizó un seguimiento según evolución del dolor de acuerdo a grupos de intensidad.

Empleamos dos formas de evaluar los hallazgos: la primera con un estudio estadístico que permite medir las puntuaciones de una escala ordinal como regresión lineal. Posteriormente, con la agrupación de los pacientes según intensidad del dolor padecido en leve, moderado y severo y observamos el cambio de grupo en la evolución hasta el quinto día postoperatorio.

Los resultados de la medición estadística mostraron que en todos los pacientes, es decir, agrupados los que recibieron SAL y LAL, a las 4 horas de la intervención, la zona de las “alforjas” dolía menos que el abdomen; a las 48 horas no había diferencias entre las zonas y a los 5 días los muslos dolían menos que el abdomen. El dolor fue más intenso a las 48 horas que a las 4 horas y 5 días. No apareció relación de la intensidad del dolor con el volumen lipoaspirado.

El estudio clínico evolutivo nos permitió evaluar el primer objetivo planteado, encontrando que a las 4 horas, 48 horas y 5 días de la intervención no hay diferencias entre SAL y LAL en la zona abdominal,”alforjas”, lumbar y pectoral. En las caderas no hay diferencias a las 4 y 48 horas de postoperatorio, pero a los 5 días duele menos SAL que LAL. En el muslo a las 4 horas de la intervención no hay diferencias, pero a las 48 horas y a los 5 días duele más SAL que LAL.

Frente a la pregunta de un paciente que pidió señalar qué ventajas tiene aplicarse laserlipolisis en relación al dolor, podríamos responder de acuerdo a los resultados de este trabajo, que la laserlipolisis solo le producirá menos dolor en los muslos a las 48 horas y 5 días, pudiendo cambiar su dolor inicial de leve a moderado en un 13% o de moderado a severo en un 14%. En el resto de las zonas estudiadas el dolor no es significativo.

_{Datos del autor:
Dr. Sergio Llanos Olmedo
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospital del Trabajador de Santiago
Ramón Carnicer 201. Providencia
Santiago-Chile
e-mail: sllanos3@hotmail.com}

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