Nueva Definición del Síndrome Metabólico

_{Por E. Rodilla, C. González}

El síndrome metabólico (SM) lo constituye un conjunto de alteraciones metabólicas en el que coinciden con frecuencia obesidad abdominal, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial e hiperglucemia. Desde la publicación en el año 2001 del tercer documento del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel-III (NCEP ATP-III) que establecía unas normas para un diagnóstico clínico del mismo, mucho más sencillas que las previas del grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 1999 que requería la demostración bioquímica del síndrome de resistencia a la insulina, el interés por el SM, su diagnóstico práctico y los estudios publicados sobre el mismo han aumentado considerablemente. El SM se asocia a un incremento de morbilidad cardiovascular y de prevalencia de diabetes, por lo que su diagnóstico y manejo se está convirtiendo en un auténtico problema de salud pública y en uno de los temas centrales de debate en el riesgo cardiovascular.

La publicación reciente de unos nuevos criterios diagnósticos del SM por la Federación Internacional de Diabetes (FID), que modifica y acepta los sencillos criterios clínicos previos del NCEP ATP-III, constituye un paso importante hacia la consideración global del SM como un diagnóstico clínico y valorar las medidas médicas (higiénico dietéticas o farmacológicas) más apropiadas para su prevención, control o tratamiento. Aunque estos nuevos criterios han sido ya cuestionados por la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes y la Asociación Americana de Diabetes, el éxito y la difusión previa del diagnóstico del SM tras el NCEP ATP-III del año 2001 hacen suponer que los nuevos criterios (de la FID) pueden variar notablemente nuestra percepción y tratamiento del SM, por lo que se hace imprescindible valorar las implicaciones de los nuevos criterios diagnósticos.

El objetivo del presente trabajo es conocer la proporción de nuevos pacientes diagnosticados de SM al emplear la nueva definición de la FID, su riesgo cardiovascular y sus características diferenciales y las implicaciones prácticas que puede causar la aplicación de los nuevos criterios diagnósticos del SM.

Pacientes y método
Se realizó un estudio transversal en pacientes atendidos en la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular de un Servicio de Medicina Interna hospitalario.

Pacientes
Se incluyeron a todos los pacientes vistos desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2005 que reunían los siguientes requisitos: a) edad > 18 años; b) llevar al menos un año de seguimiento en la Unidad y haber recibido un tratamiento estable con medidas higiénico-dietéticas (dieta pobre en grasas y sal) y/o el mismo tratamiento farmacológico durante los tres meses previos a la evaluación, y c) tener cuantificados todos los parámetros clínicos y analíticos para poder valorar la existencia de SM.

Examen clínico y métodos
Además del examen clínico habitual, se les cuantificó el peso (kg), altura (cm) y perímetro abdominal y de cadera (cm). La presión arterial (PA) clínica fue medida con un esfigmomanómetro de mercurio con el paciente sentado tras cinco minutos de reposo siguiendo las indicaciones de la British Hypertension Society.

Determinaciones analíticas
A todos los pacientes se les realizó una determinación analítica que permitió valorar las cifras de colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y triglicéridos (TG), junto a otros parámetros bioquímicos. Los valores de CT y TG en suero fueron analizados mediante un método colorimétrico enzimático, y el c-HDL con un ensayo enzimático homogéneo en el que la separación se produce con enzimas modificadas por polietilenglicol (PEG) y en presencia de sulfato de magnesio y sulfato de dextrano en el mismo momento del análisis, en un autoanalizador fotométrico multicanal, selectivo y Modular P800 de Roche Diagnostics. El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) se calculó con la fórmula de Friedewald. La determinación cuantitativa de la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-US) en suero se realizó por inmunonefelometría con partículas de látex recubiertas de anticuerpos monoclonales contra la PCR. La determinación está estandarizada con el preparado de referencia IFCC/BCR/CAP RPPHS CRM470 (Dade Behring Marburg GMBH, Alemania). La excreción urinaria de albúmina (EUA) se cuantificó en orina de 24 horas con un método inmunonefelométrico (Behring Institute). La tasa de filtración glomerular fue estimada por una fórmula derivada de los valores de creatinina sérica.

Diagnóstico de síndrome metabólico según el NCEP ATP-III
Se diagnosticó de SM a los pacientes que tuvieran tres o más de los siguientes criterios: a) obesidad abdominal (perímetro de cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres); b) valores de TG ≥ 150 mg/dl; c) valores de c-HDL < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres; d) valores de PA ≥ 130/85 mmHg, o llevar tratamiento antihipertensivo, y e) valores de glucemia plasmática de ≥ 110 mg/dl en ayuna.

Diagnóstico de síndrome metabólico según la FID
Se diagnosticó a los pacientes que tenían obesidad abdominal (perímetro de cintura > 94 cm en varones y > 80 cm en mujeres) más dos de cualesquiera de los factores siguientes: a) valores de TG ≥ 150 mg/dl (o recibir tratamiento hipolipemiante específico); b) valores de c-HDL < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres (o estar recibiendo tratamiento hipolipemiante específico); c) valores de PA ≥ 130/85 mmHg, o llevar tratamiento antihipertensivo; y d) valores de glucemia plasmática de ≥ 100 mg/dl en ayunas, o haber sido diagnosticado previamente de diabetes tipo 2. El diagnóstico de diabetes se realizó según los criterios de la American Diabetes Association.

Cálculo del riesgo cardiovascular
Se calculó para cada paciente el riesgo coronario (RC) a los 10 años según la fórmula de Framingham (NCEP ATP-III) para varones y mujeres. Incluye como factores de riesgo: sexo, edad, CT, c-HDL, PA sistólica (PAS), tabaquismo y tratamiento antihipertensivo.

Todos los pacientes diabéticos fueron considerados como de alto riesgo (RC > 20% a los 10 años). Se recogieron de forma informatizada, respetándose la confidencialidad de datos marcada por la ley, los datos epidemiológicos clínicos y analíticos junto al tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante. El estudio se realizó basándose en las guías de buena práctica clínica y fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital. Todos los pacientes dieron su consentimiento al inicio del estudio.

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media y desviación típica (DT), si siguen una distribución normal, y como mediana e intervalo intercuartílico (IIQ), si no lo hacen. Las variables categóricas como porcentajes. La normalidad de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para los contrastes de hipótesis se han utilizado: la prueba exacta de Fisher en tablas 2 × 2 con valores esperados menores de 5, y la prueba de Chi-cuadrado para comparar variables categóricas entre grupos. Para la comparación de dos medias de variables continuas con distribución normal se utilizó la prueba t de Student, comprobando la homogeneidad de varianzas mediante la prueba de Levene. Para variables que no seguían una distribución normal se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Para analizar la concordancia de los dos métodos de clasificación se utilizó el índice kappa de Cohen. Se fijó un nivel de significación α = 0,05. En las comparaciones múltiples se aplicó la corrección de Bonferroni en el nivel de significación.

Resultados
De un total de 2,737 pacientes atendidos en la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular durante el año 2005, fueron seleccionados 2,404 pacientes de los que se disponían de los datos completos para poder realizar el diagnóstico de SM; 1,901 (grupo no diabéticos) eran pacientes hipertensos o tenían dos o más factores de riesgo cardiovascular pero no diabetes, y 503 eran diabéticos. Las características principales de las dos cohortes estudiadas se muestran en la tabla 1.

Diagnóstico de síndrome metabólico
En los pacientes no diabéticos, 726 (38.2%) tenían SM según la definición del NCEP ATP-III, con los nuevos criterios de la FID el número se incrementó notablemente hasta 1,091 (57.4%). En los pacientes diabéticos, sin embargo, la proporción se redujo levemente del 93.2%, según el NCEP ATP-III, al 92% según la FID (tabla 1).

Comparación de los dos sistemas de diagnóstico de síndrome metabólico
Las dos definiciones de SM fueron concordantes (realizaron el mismo diagnóstico) en el 78% de los pacientes no diabéticos y en 91% de los diabéticos (tabla 2). En el primer grupo, los nuevos criterios de la FID incorporan un 20.6% más de pacientes, y excluyen a un 1.4% de los mismos. En los diabéticos se incorpora un 4% y se excluye un 5% de los pacientes.

Factores asociados al diagnóstico de síndrome metabólico según la definición empleada
Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: A: excluidos (tenían SM con la clasificación del NCEP ATP-III pero no por la nueva de la FID); B: nuevos incluidos (tienen SM según la nueva clasificación de FID, pero antes no la tenían con la del NCEP ATP-III), y C: concordantes, diagnosticados de SM por las dos definiciones.

Pacientes hipertensos
La pequeña proporción (1.3%) de pacientes excluidos (tabla 3) son varones más delgados que los concordantes. Los pacientes nuevos incluidos (20.6%) con la nueva definición de la FID son, respecto a los concordantes, más jóvenes, varones, más delgados, con valores discretamente más elevados de PA diastólica (PAD), y también más altos de CT, c-LDL y c-HDL, y menores de TG. Sin embargo, no se diferenciaban en el RC calculado (Framingham). A destacar que se diferenciaban en otros parámetros que se consideran indicadores del riesgo vascular, con valores inferiores de logEUA 1.00 (0.49) mg/24 horas frente a 1.06 (0.55) mg/24 horas (p =0.003), y PCR 1.9 (2.7) mg/l frente a 2.5 (3.2) mg/l (p < 0.001). Tenían unos valores de filtrado glomerular significativamente más altos 80.5 (26.9) ml/min/1.72 m2 frente a 75.9 (29.3) ml/min/1.72 m2, y valores de urato plasmático más bajos 6.1 (2.3) mg/dl frente a 6.4 (2.1) mg/dl. Los pacientes nuevos incluidos recibían tratamiento antihipertensivo en menor proporción. Esta diferencia era más acusada en el tratamiento hipolipemiante (24% frente al 52.4%; p ≤ 0.001).

Pacientes diabéticos
Existían más pacientes excluidos (5%), que nuevos incluidos (4%) con la nueva definición (tabla 4). Los pacientes excluidos eran varones más delgados y con valores de PCR inferiores a los concordantes. Los incluidos eran más jóvenes, más delgados y con valores de PA, CT, c-LDL y c-HDL más elevados y con niveles más bajos de TG. No mostraron diferencias en los valores de EUA, pero sí que tenían unos niveles de PCR inferiores 1.3 (1.6) mg/l frente a 2.6 (3.6) mg/l (p = 0.003).

Tampoco se diferenciaron en los valores de filtrado glomerular. Los pacientes nuevos incluidos recibían tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante en menor proporción.

Discusión
La nueva definición de SM de la FID aumenta notablemente el porcentaje de pacientes diagnosticados del mismo en una población hipertensa o con riesgo vascular no diabética que pasa del 38.2% al 57.4% en nuestro estudio. El diagnóstico de SM es concordante en las dos definiciones en el 78% de los casos. Sin embargo, en la población diabética los nuevos criterios diagnósticos apenas modifican el número de pacientes. Este notable incremento del SM en la población no diabética puede tener importantes repercusiones en la práctica médica. Si bien al bajar el umbral de la obesidad abdominal y de los valores de glucemia era de esperar un cierto incremento en el número de diagnósticos del SM, algunas características de los nuevos pacientes incluidos merecen ser destacadas. Son pacientes más jóvenes, más delgados y, en general, con diferente perfil de riesgo vascular clásico (valores más elevados de CT, c-LDL y c-HDL), no obstante, tienen un RC (calculado por Framingham) similar, debido probablemente a que la edad es un factor muy importante en este sistema de cálculo de riesgo. La importancia del riesgo cardiovascular en el diagnóstico de SM, y si éste identifica realmente pacientes con especial riesgo, está en el origen de su definición por el NCEP ATP-III. El análisis y la discusión sobre si los pacientes con SM tienen mayor riesgo cardiovascular que el obtenido por la suma de los componentes que lo forman han sido ampliamente revisados sin conclusiones unánimes.

En algunos estudios el SM ha permitido identificar mejor a los pacientes con riesgo, y en otros no ha permitido mejorar la sensibilidad de los factores clásicos tradicionales. Pero es indudable que el gran atractivo que ha despertado en los clínicos se debe a que puede identificar de forma sencilla y sin emplear algoritmos complejos pacientes con especial riesgo cardiovascular, por lo que el análisis del perfil de riesgo de los nuevos pacientes incluidos en el diagnóstico tiene gran interés por sus probables implicaciones prácticas. Se han publicado algunos datos que analizan el valor predictivo como riesgo cardiovascular de la nueva definición de la FID en relación a la antigua del NCEP ATP-III sin que al parecer lo mejore, aunque son estudios en poblaciones muy específicas. Es necesario resaltar, sin embargo, que los algoritmos de predicción de riesgo cardiovascular sólo se calculan a 10 años y es probable que el SM (que considera cambios menores de varios factores de riesgo y además no los incluye todos) sólo indique riesgo aumentado cuando se considera un plazo más prolongado dada la naturaleza progresiva del síndrome, por lo que la importancia de identificar nuevos marcadores de riesgo vascular (trombóticos, inflamatorios o de daño endotelial) está fuera de toda duda.

Entre los nuevos marcadores de riesgo vascular la EUA y la PCR son algunos de los más extendidos en su aplicación clínica, y se ha postulado que su determinación puede mejorar la valoración del RC de un individuo y se aconseja su estudio complementario en pacientes con SM, por lo que su análisis en esta población es muy importante. En el presente estudio, tanto la EUA como la PCR eran claramente inferiores en los nuevos pacientes incluidos en la definición de SM. Estos datos sugieren que el riesgo cardiovascular global de estos nuevos pacientes puede ser inferior al de los pacientes antiguos de la definición del NCEP ATP-III, aunque no puedan diferenciarse por el algoritmo clásico de Framingham. Otros parámetros ligados al riesgo cardiovascular, como el filtrado glomerular estimado y los valores de urato plasmático, también indican una tendencia en el mismo sentido. El análisis de los nuevos factores de riesgo cardiovascular es siempre muy complejo en estudios transversales, ya que los factores clásicos con frecuencia tienen un peso muy importante en el riesgo global. Sin embargo, los nuevos pacientes incluidos en el SM eran más delgados y estaban menos tratados con fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes, circunstancias que pueden modificar (habitualmente disminuir) tanto los valores de EUA como de PCR, por lo que aunque sea difícil deducir completamente si tienen realmente menos riesgo cardiovascular global, es probable que así sea.

Tras la incorporación generalizada a la clínica de los criterios diagnósticos del SM del NCEP ATP-III, se apreció un marcado interés por los pacientes con SM hasta ser considerados un objetivo prioritario del riesgo cardiovascular, por lo que el claro aumento del número de pacientes diagnosticados con la nueva definición puede tener una importancia práctica considerable. Si los nuevos pacientes son considerados como un especial objetivo terapéutico, y aunque sean tratados inicialmente con medidas higiénico-dietéticas (que son habitualmente ineficaces), es de esperar que se produzca un incremento del tratamiento farmacológico, por lo que su aplicación puede tener, dado el gran número de pacientes, una gran trascendencia práctica y un coste considerable en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, los pacientes diabéticos son considerados de alto riesgo cardiovascular y requieren unos objetivos terapéuticos específicos en el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante; la nueva definición del SM no incorpora a nuevos pacientes de una forma significativa y no parece que vaya a modificar estas actitudes.

En resumen, en nuestro estudio, la nueva definición de SM según los criterios de la FID incrementa notablemente el número de pacientes diagnosticados en la población no diabética con riesgo cardiovascular. Estos nuevos pacientes son más jóvenes y con similar RC según los factores clásicos, pero tienen un mejor perfil en relación a los nuevos marcadores de riesgo cardiovascular. Sólo estudios prospectivos permitirán conocer la trascendencia e implicaciones prácticas de los nuevos criterios diagnósticos del SM.

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