Procedimientos Quirúrgicos Enfocados a la Obesidad (II)

Por Dr. Ricardo Yáñez M.

La derivación, o bypass, biliopancreática forma parte del arsenal de intervenciones para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, considerada como técnica mixta restrictiva-malabsortiva. Realizada en primer término por el profesor Scopinaro de Génova, en 1976, consiste en retrasar lo más posible el contacto de los alimentos ingeridos con la secreción biliar y pancreática, de forma que se dificulte la absorción de grasas y almidón.

La consecuencia es que, mediante una gastrectomía subtotal horizontal que disminuye la cantidad de alimento que se puede ingerir y un cortocircuito intestinal, el paciente consigue perder peso sin ver alteradas de forma sustancial la absorción de proteínas, aunque de forma genérica se vería también afectada la absorción de algunas otras sustancias, como la vitamina B12, las vitaminas liposolubles y el ácido fólico.

Los resultados globales de esta técnica son una pérdida mantenida del exceso de peso de aproximadamente un 75-85% a los 5 años y hasta los 20 años en la serie de Scopinaro, con una mejora en la calidad de vida y la desaparición o franca mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hiperlipemia, todo ello sin estrictas limitaciones dietéticas. Sin embargo, esta técnica no está exenta, en algunos pacientes, de diversos efectos secundarios, como la diarrea, la flatulencia y el mal olor de las heces, y en ocasiones se presenta del hipoproteinemia.

La mortalidad descrita en diversas series se mantiene entre el 0,5 y el 2%, y la morbilidad no excede globalmente el 15%.

Ventajas de la derivación biliopancreática
El paciente no tiene restricción a la ingesta, puede comer la cantidad deseada.
El exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado.
No debe realizar ajustes.

Desventajas de la derivación biliopancreática
Debe seccionarse estomago e intestino delgado.
No es reversible ni regulable.
En muchos casos debe suplementarse la alimentación, con hierro y vitaminas.

CUIDADOS POST OPERATORIOS
Luego de la intervención quirúrgica, requieren una internación de 24 hs para el banding gástrico y de aproximadamente 4-5 días para ambos tipos de Bypass. Luego comienza la segunda etapa del tratamiento, con un seguimiento quincenal, multidisciplinario y obligatorio, que asegura el monitoreo continuo del descenso de peso y el estado nutricional del enfermo.

Las charlas grupales, coordinadas por licenciadas en psicología y nutrición, permiten al paciente intervenido, interactuar con otros en igual situación, generándose un clima de discusión y reflexión muy beneficioso.

El descenso de peso estimado para el obeso mórbido luego de la intervención quirúrgica, es del 50 % de su exceso de peso en el primer año y hasta 80 %, al finalizar el segundo. Pero cada caso es muy particular y son muchos los que alcanzan un descenso del orden del 80 % en los primeros 15 meses del post operatorio.

Bypass Duodeno Yeyunal

En los últimos años se ha desarrollado y han sido comunicados los resultados de un dispositivo endoscópico con función de bypass duodeno yeyunal que produce malabsorción intestinal en este segmento.

El dispositivo endoscópico está formado por un tubo impermeable de fl uoropolímero que se extiende 61cm. dentro del intestino delgado. En su extremo proximal tiene un anclaje de nitinol utilizado para fijar el dispositivo de modo reversible a la pared duodenal y que además posee hilos de polipropileno, los que permitirán explantarlo. En la misma porción proximal cuenta de una placa con un orificio de 4 mm, que actúa como barrera enlenteciendo el vaciamiento gástrico. El orificio restrictor puede ser dilatado con balones llamados TTS (through the scope), especialmente diseñados para dilatarlo hasta 5, 7 ó 9 mm llegando eventualmente a dilatar completamente el restrictor. El anclaje del dispositivo es al bulbo duodenal, con paso de las sales biliares por fuera del mismo, entre la pared duodenal y el dispositivo, mezclándose con los alimentos más allá del dispositivo.
Este se encuentra montado y colapsado dentro de una cápsula que es introducida a través de un catéter por vía endoscópica. Una vez localizada ésta en el duodeno, el dispositivo es liberado de la cápsula y desplegado con la ayuda de una bola atraumática a medida que se avanza con el catéter a través de él.

El despliegue y anclaje del dispositivo es guiado y confi rmado por fl uoroscopía para verifi car la posición. Finalmente se retira el catéter. La duración del procedimiento, de la fl uoroscopía y los eventos adversos ocurridos durante el mismo son registrados.

El explante se realiza con un endoscopio dotado de un sistema protector para retirar cuerpos extraños y, por medio de un catéter, con un sujetador que tira de los hilos del extremo proximal del dispositivo, colapsándolo y permitiendo su retiro.

El dispositivo gastrointestinal EndoBarrierTM con la adición de un restrictor duodenal es seguro y efectivo para lograr una disminución del peso en los pacientes obesos mórbidos. Con la adición del restrictor se logran mejores resultados que sin el componente restrictor, logrando en promedio una reducción de un 40% del exceso de peso cuando se cuenta con el dispositivo contra un 20% sin restrictor.

Cuando se compara a los resultados obtenidos por medio de procedimientos bariátricos, tales como la banda gástrica, el dispositivo endoscópico con restrictor es superior a ésta al menos a las 12 semanas de seguimiento y es algo superior a la baja de peso obtenida durante las primeras 12 semanas con el bypass gástrico.

Asimismo es interesante que junto a la baja de peso, se observara una disminución significativa de la circunferencia de cintura y cadera, reduciendo así el riesgo cardiovascular. Es de esperar que teniendo una mayor experiencia se pueda convertir en un procedimiento ambulatorio, ya que en general los pacientes presentan buena evolución en el postoperatorio y no han presentado mayores inconvenientes. El dispositivo endoscópico podría entonces convertirse en tratamiento definitivo de la obesidad mórbida en pacientes de alto riesgo quirúrgico y no sólo en una alternativa para lograr que los pacientes bajen de peso en el período preoperatorio.

Considerando que con tan sólo un 10% de baja de peso preoperatoria se logra disminuir significativamente los riesgos perioperatorios, sería interesante poder comparar los resultados obtenidos en pacientes que han disminuido el 10% de su peso, independientemente del método utilizado, con el grupo de pacientes en los cuales se ha implantado el dispositivo endoscópico y han logrado una pérdida de peso mayor, donde será de importancia conocer si hay diferencia en las complicaciones y en la mantención de la pérdida de peso a largo plazo.

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