Procedimientos Quirúrgicos Enfocados a la Obesidad (I)

Gasterectomía Tubular en Manga

La gastrectomía en manga es una nueva técnica que viene a ampliar las opciones de tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, como un procedimiento restrictivo que produce además cambios en el complejo mecanismo hormonal de regulación del apetito.

Los buenos resultados de a gastrectomía en manga está muy relacionada con cambios en los niveles de grelina y su relación en el complejo mecanismo de regulación de la saciedad.

La grelina, descrita por primera vez en el año 1999, es una hormona secretada en el tracto gastrointestinal, principalmente en el estómago, a nivel del fundus gástrico. Esta hormona actúa a nivel central estimulando la producción de neuropéptido Y, el cual a su vez actúa directamente sobre el núcleo paraventricular del hipotálamo estimulando el apetito y además inhibe la vía relacionada con la activación de receptores tipo 4 de melatonina, que es la vía más conocida para producción de saciedad.

De tal manera, la grelina es un potente estimulador del apetito y su ritmo circadiano en relación con la ingesta se ha demostrado en múltiples estudios.

En la gastrectomía en manga, al realizarse la resección del fundus gástrico se produce una disminución importante y permanente en los niveles de grelina, lo cual se suma al efecto restrictivo, produciendo resultados muy favorables.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Es importante recalcar la importancia de la evaluación del paciente por el equipo multidisciplinario, que debe incluir, nutricionistas, endocrinólogo, psicólogo y cirujanos. El paciente debe entender su rol en el tratamiento y asumir el compromiso.

El equipo e instrumental debe contar con lo necesario para cualquier procedimiento laparoscópico avanzado, incluyendo portaagujas laparoscópico, óptica de 30° e instrumentos de disección y coagulación como el bisturí armónico, además de una sonda calibradora o bujía de mercurio de 40 Fr.

El paciente se coloca con las piernas separadas, a nivel de la mesa operatoria, para no interferir con los movimientos del cirujano. El abordaje inicial se hace un poco por encima del ombligo, a una distancia variable según el hábito del paciente y posteriormente se colocan los portales restantes bajo visión directa.

Luego de examinar la cavidad abdominal, el procedimiento se inicia con la disección de la curvatura mayor, que comienza 6 centímetros a la derecha del píloro y se realiza en sentido proximal hasta alcanzar el fundus y verificar la completa desvascularización de la curvatura mayor, que permite la manipulación del estómago. En este momento se introduce la sonda calibradora, la cual se insinúa hacia el duodeno para proceder a realizar la gastrectomía vertical con el uso de autosuturadoras lineales endoscópicas.

La invaginación de la línea de grapas con sutura y anudado intracorpóreo no se realiza de rutina y se reserva para casos particulares, donde se considere necesario reforzar la línea de corte.

Para extraer la pieza es necesario ampliar un poco alguno de los portales, lo cual se logra al introducir un trócar de 18mm., el estómago excluido se insinúa y se extrae previa aspiración de su contenido. En todos los casos se deja un drenaje cercano a la línea de corte, puesto que una de las complicaciones más temidas es la dehiscencia y fuga.

A las 24 horas, se realiza estudio radiológico con contraste para verificar la indemnidad de la línea de corte y se inicia la deambulación y dieta líquida, el paciente egresa en promedio al tercer día postoperatorio y se reincorpora a las labores habituales entre el día 10 y 15 del postoperatorio.

Complicaciones postoperatorias asociadas a la gastrectomía en manga

Complicaciones postoperatorias
1. Atelectasia
2. Dehiscencia de la línea de grapas
3. Sangrado tardío
4. TVP -TEP
5. Vómitos

Las ventajas de la gastrectomía en manga sobre las otras opciones quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida se resumen a continuación.

¿Por qué es mejor que los otros?
• Conserva el tránsito normal de los alimentos
• Disminuye los niveles de grelina
• Recuperación muy rápida
• Baja morbimortalidad
• No requiere la ingesta de suplementos vitamínicos
• No se colocan cuerpos extraños

A diferencia de otros procedimientos como la derivación biliopancreática y el bypass gástrico, la gastrectomía en manga no requiere de la ingesta de suplementos vitamínicos (vitamina B12, calcio, etc), ya que conserva la fisiología del tracto gastrointestinal.

Adicionalmente en los casos donde la técnica no sea efectiva, es decir, no se logre una considerable pérdida del exceso de peso que lleve a una mejoría de la comorbilidad, se puede llevar al paciente a un segundo tiempo quirúrgico y completar una derivación biliopancreática con switch duodenal o realizar un bypass gástrico.

Cuando hablamos del éxito de la cirugía, debemos insistir en que la dilatación de la manga o tubo gástrico se presenta en casos aislados y no necesariamente conduce a un fracaso del tratamiento, tal y como lo demostraron Langer y colaboradores, quienes describen sólo un caso de dilatación luego del seguimiento a un año, en un paciente con una pérdida de exceso de peso de 59%, la cual se ha mantenido luego de 30 meses de seguimiento a pesar de la dilatación.

En todo caso debemos recordar que se trata de una técnica nueva y los resultados a largo plazo están por verse, incluso la experiencia internacional no supera los dos años de seguimiento.

ByPass Laparoscópico

Seis trócares son habitualmente empleados: uno de 10 mm para la cámara, 2 de 12 mm para el paso de las endograpadoras y 3 de 5 mm para la retracción hepática y el manejo del segmento intestinal.

Un robot auxiliar es conectado al sistema óptico y manejado por control remoto por láser para mantener el trabajo de la cámara de forma independiente. Una descripción detallada de la técnica ya ha sido relatada previamente.

Brevemente, el primer paso de la intervención consiste en la localización del ángulo de Treitz y la medición del asa yeyunal a excluir, entre 200 a 350 cm distales al Treitz, en función de la longitud intestinal y del IMC.

Posteriormente se coloca al paciente en posición de antitrendelenburg 30° y se libera ampliamente el ángulo de Hiss, disecando la unión esofagogástrica y visualizando por completo el pilar izquierdo. En pacientes con hernia hiatal asociada (muy habitual en la OM), este paso debe incluir una reducción de la hernia y una apertura total de la membrana gastrofrénica, con control del pilar derecho del diafragma.

A continuación se realiza la colocación del robot en el lugar apropiado y con ayuda del dispositivo control-láser se sitúa el brazo robótico en la posición adecuada para efectuar la conexión y anclaje con el sistema óptico. Una vez efectuada esta maniobra, el cirujano asistente pasa a tener el control del robot con el mando a distancia anclado sobre el soporte del separador hepático y a partir de ese momento todo el movimiento de la cámara dependerá de las órdenes emitidas por el mismo hasta la finalización de la intervención quirúrgica.

Posteriormente, se seccionan con tijeras ultrasónicas los vasos sanguíneos de la curvatura menor gástrica a nivel del extremo inferior de la «pata de ganso», abriendo el paso a la cara posterior del estómago. Esta maniobra debe cuidar en extremo el mantenimiento de la máxima vascularización al reservorio gástrico.

A continuación, una Endo-Gia Roticulator de 45 mm, 3.5 mm, es pasada a su través, seccionando el estómago a dicho nivel horizontalmente. Se introduce una sonda orogástrica de 36 french para la calibración del reservorio gástrico, se liberan cuidadosamente todas las adherencias grasas y fibrosas de la cara posterior del estómago y se aplican 3 Endo-gias de 60 mm, 3.5 mm, completamente ajustadas entre la sonda y la curvatura menor gástrica hasta tener acceso al orificio que inicialmente se abrió a nivel de la unión esofagogástrica y realizar la completa sección del estómago en la misma unión gastroesofágica

El reservorio gástrico quedará largo, estrecho, bien vascularizado y fácil de movilizar en sentido caudal. Posteriormente la sonda es retirada y el intestino es movilizado y traccionado en el lugar elegido para colocarlo en posición antecólica y antegástrica, frente al reservorio gástrico. La transección del epiplón mayor y/o del epiplón gastrocólico debe realizarse en caso de necesidad. Una sutura continua es realizada en posición latero-lateral fijando el asa ileal a la línea de grapado del reservorio gástrico
en unos 8-10 cm de longitud. Una enterotomía de 3-4 mm y una pequeña gastrostomía
son efectuadas con las tijeras ultrasónicas y una carga de 30 mm, 3.5 mm es introducida al 50% entre ambos realizando la anastomosis gastroileal en una longitud de 1.5-2 cm.
Los orificios abiertos en la cara anterior de la anastomosis, son suturados con puntos sueltos de polisorb No. 0; el asa intestinal biliopancreática es suturada en sentido ascendente al estómago excluido, así como el asa común, manteniendo el mecanismo antirreflujo y descargando tensión en la anastomosis.

Finalmente, una prueba de control con aire a presión intraluminal bajo suero salino es efectuada para chequear la estanqueidad anastomótica. Posteriormente la anastomosis es sellada con cola sintética, el omento mayor adherido a la misma, y un drenaje de silicona es aplicado bajo el lóbulo izquierdo hepático y extraído por el orificio del trócar subcostal derecho de 5 mm.

POSTOPERATORIO INMEDIATO

Todos los pacientes son desintubados en el quirófano y trasladados a su habitación, salvo aquellos que padezcan cardiopatía o broncopatía grave no controlada, que son trasladados a la unidad de reanimación. La sonda nasogástrica es retirada en el quirófano. La sonda urinaria es movilizada en las 10-12 horas siguientes, así como la movilización activa y la deambulación precoz. A continuación, se realiza un control radiográfico con contraste hidrosoluble para un nuevo chequeo de la anastomosis y visualización radiográfica de la cavidad abdominal.

Si los resultados son satisfactorios, se inicia la tolerancia oral con agua e infusiones, y posteriormente se retira el drenaje, la vía venosa y los agrafes de piel, siendo el paciente dado de alta hospitalaria en las primeras 24 h postoperatorias. Un control telefónico diario, o por E-mail es mantenido durante los primeros 2-3 días ambulatorios hasta la primera revisión en consulta.

CONTROLES A MEDIO Y LARGO PLAZO

Los pacientes mantienen una dieta líquida la primera semana, semilíquida la segunda semana, triturada, las tres semanas siguientes y se inicia la dieta semisólida en la sexta semana y sólida progresiva en las dos semanas posteriores de forma controlada, todo ello en base a un protocolo nutricional del Centro. El proceso de adaptación intestinal completa suele mantenerse durante los tres primeros meses, pero puede prolongarse hasta el sexto mes en casos de transgresiones alimenticias. A partir del sexto mes, usualmente todos los pacientes toleran cualquier tipo de alimentos.

Durante el primer mes, pantoprazol y sucralfato son administrados a diario; calcio durante los tres primeros meses y un complejo polivitamínico-mineral, durante el primer año, con dosis de recuerdo recomendadas de por vida. Controles progresivos son realizados a los 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses después de la cirugía, aconsejando un examen anual continuado.

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