Recomendaciones para el manejo de cicatrices patológicas

^{Por Drs. Patricio Andrades, Susana Benítez, Arturo Prado}

Cicatriz patológica es aquella en la cual existe una sobreproducción de tejido cicatrizal debido a un desbalance entre síntesis y degradación de la matriz extracelular, que determina una cicatriz sintomática, solevantada, roja, indura o contraída que puede acarrear serios problemas funcionales y estéticos al paciente.

Rorich y Robinson clasifican el proceso de la cicatrización en: normal, patológico e inestético. La cicatrización normal es aquella que deja una cicatriz estéticamente aceptable y que devuelve la integridad anatomo-funcional. La cicatrización patológica, por su parte, se divide en excesiva e insuficiente. La cicatrización patológica excesiva es aquella en la cual existe una sobreproducción de cicatriz (queloides, cicatrices hipertróficas Y contracturas), y son estas el tema principal de esta revisión. La cicatrización patológica insuficiente es aquella en la cual hay un proceso de cicatrización normal pero por su ubicación, dirección o técnica de reparación no tiene resultados cosméticos aceptables y requiere de revisión quirúrgica para su mejoría.

Los queloides y cicatrices hipertróficas son los principales exponentes en el proceso de cicatrización patológico excesivo. Son entidades exclusivas del ser humano debido a su desarrollo filogenético y ocurren en el 5 a 15% de la heridas. Se han descrito numerosas diferencias entre ambas patologías basadas en elementos epidemiológicos y clínicos. La principal diferencia radica en que la cicatriz hipertrófica permanece dentro de los límites de la cicatriz original, y el queloide se extiende más allá de estos márgenes comportándose como una verdadera neoplasia cicatrizal. Sin embargo llevado a la práctica, existe gran interposición que muchas veces conduce a controversia y confusión, como analizaremos a continuación.

Fisiopatología del proceso de cicatrización excesivo.
La etiología de estos procesos es absolutamente desconocida. Se han involucrado muchos factores que de alguno u otra forma podrían estar participando de estos procesos como el factor genético, los factores de crecimiento, la infección, la anorexia, etcétera. Todos los cuales determinarían un balance a favor de la síntesis de matriz extracelular. Sin embargo son solo especulaciones donde todavía nada se ha podido determinar con certeza.

Recientemente se ha involucrado a las glándulas sebáceas como elementos iniciadores. Se postula que la ruptura pilo-sebácea y la extravasación de sebo producirían el estímulo antigénico. Esto explicaría por qué hay mayor infiltrado inflamatorio alrededor de estas glándulas en cortes histológicos de estas lesiones. También permitiría entender por qué sólo ocurre en humanos (las glándulas sebáceas son propias del ser humano), por qué no se producen en palmas ni plantas (donde no hay glándulas sebáceas), por qué ocurre mayormente durante la adolescencia, por qué se localizan con más frecuencia en tórax, orejas y hombros y por qué es más frecuente en gente de raza negra u oriental. Pero más importante, es que plantea la posibilidad de prevenir o tratar estas cicatrices mediante la ablación de las glándula sebáceas con láser o retinoides previo a la cirugía.

Aún no se conoce el factor iniciador de la cicatrización patológica excesiva, pero en la medida que aumente la comprensión de los procesos involucrados es que se podrá contar con un tratamiento etiológico, eficaz y definitivo de estas lesiones.

La compleja serie de eventos que ocurren después de una injuria cutánea, por lo general resultan en una cicatriz asintomática con un color semejante a la piel circundante, plana y plegable. Para esto se debe seguir un proceso de cicatrización que clásicamente se ha subdividido en 3 etapas: inflamatoria, fibroproliferativa y de remodelación. Así la herida se transforma en una cicatriz sintomática roja y solevantada (cicatriz inmadura o activa) y luego en una cicatriz normal como la describimos anteriormente (cicatriz madura).

Tredget y colaboradores, después de evaluar el volumen de cicatrices normales, hipertróficas y queloides en el tiempo, pudieron obtener información acerca de la evolución volumétrica de una cicatriz. Así determinaron, matemáticamente, que después de la epitelización las cicatrices son planas y lineales, luego, en forma gradual, aumentan en altura y volumen alcanzando un máximo, para finalmente comenzar a aplanarse y suavizarse llegando a una línea basal semejante al inicio. El tiempo necesario para completar este proceso es muy variable entre pacientes pudiendo oscilar entre los 6 meses y los dos años. Esto va a depender, entre otras cosas, de la causa de la lesión, una fase inflamatoria prolongada, tipo de tratamiento y predisposición genética.

Establecido lo anterior, antes de los 6 meses sólo se puede hablar de una cicatriz inmadura o activa, debiendo tomar sólo medidas preventivas durante dicho periodo; después de ese lapso ya se puede comenzar a considerar una cicatriz patológica e iniciar medidas terapéuticas con objetivos concretos.

Diferencia entre cicatriz hipertrófica y queloide.
Sin duda existen diferencias clínicas y papatológicas entre una cicatriz hipertrófica y un queloide. Sin embargo, la utilidad de estas diferencias es bastante cuestionable y sigue siendo una controversia. El debate principal se centra en determinar si estas dos entidades son absolutamente diferentes o son partes de un mismo problema pero en distintas etapas.

Por otra parte, los tratamientos utilizados no difieren si la cicatriz es hipertrófica o queloide, sino sólo en su intensidad, siendo mucho más agresivos con estos últimos. Entonces parece más justificado, desde el punto de vista clínico, cuantificar el grado de cicatrización y dejar a los investigadores la difícil tarea de encontrar diferencias útiles entre estas dos entidades.

Prevención y tratamiento de las cicatrices patológicas
De lo expuesto anteriormente se desprende la idea existente en medicina donde mientras menos se sabe de una enfermedad, son muchos los tratamientos empíricos que existen y ninguno de ellos es efectivo. A continuación se hace referencia a la terapias que cumplen con evidencia aceptable para recomendar su uso en la práctica clínica y aquellos nuevos tratamientos que han mostrado resultados promisorios en el último tiempo.

Cirugía.
La resección quirúrgica de cicatrices hipertróficas y queloides, utilizada en forma aislada tiene una recurrencia que va entre el 45 y 100%. La resección del queloide y posterior infiltración de corticoide puede disminuir su recurrencia en un 50%. Ahora, si se agrega radioterapia, ésta recurrencia baja al 10%. Sin embargo, ésta forma de manejo se deja solo para cicatrices muy complejas o muy resistentes a otros tratamientos y solo para adultos. Con respecto a la técnica quirúrgica no existen trabajos que demuestren que la escisión intra o extra-lesional sean superiores. Si se recomienda evitar la tensión, infección y las demoras en la cicatrización, ya que estos son factores que se relacionan con una mayor incidencia de cicatrices anormales. Técnicas de cirugía plástica como wplastias o zetoplastias mejoran la calidad y la tensión aplicada sobre las cicatrices así como mejorar su apariencia inicial o postoperatoria precoz o en el caso de cicatrices postquemaduras con contracturas, pero no deben ser usadas en forma primaria para el manejo de cicatrices inmaduras.

Silicona
Su uso se ha masificado desde los años 80 en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloídeas y con el aval de estudios de buen nivel de evidencia. Se encuentra disponible en gel o en planchas, y solo un trabajo ha demostrado superioridad de las planchas, pero la mayoría no ha logrado determinar diferencias. Se recomienda su uso por al menos 18 horas al día durante mínimo 3 meses para evitar el efecto rebote. Usada en forma aislada logra aplanar y mejorar la elasticidad en el 55-60% de los casos. Su mecanismo de acción es desconocido, postulándose el ambiente húmedo oclusivo, el desarrollo de fuerzas electrostáticas y el paso de micropartículas de silicona a la piel, como los más importantes.

Compresión
Se ha usado desde los años 70 y en los centros de quemados es un standard con lo cual se comparan otras modalidades de tratamiento. La presión ejercida debe ser entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia. Al igual que la silicona debe ser usada por al menos 18 horas al día durante mínimo 3 meses para evitar el efecto rebote. Utilizada en forma aislada, logra aplanar y suavizar la cicatriz en el 65 a 75% de los casos. Se cree que el mecanismo de acción sería disminuir la irrigación de la cicatriz y de esta manera disminuir su metabolismo aumentando la actividad de degradación del colágeno.

Corticoides
Hay varios estudios aleatorios con corticoides de uso local por infiltración y existe un amplio consenso de que su uso es eficaz, incluso como primera línea en el manejo de cicatrices queloídeas y como segunda línea en cicatrices hipertróficas. Su mecanismo de acción aún no está precisado y sus respuestas positivas van entre un 50-100%, con una recurrencia de un 9-50%. No existen trabajos que demuestren superioridad cuando la inyección es intra o perilesional, cuando es intra o perioperatoria y cuando se usan distintos tipos de corticoides. Sin embargo, el corticoide más utilizado es la Triamcinolona de 40-80 mg (Kenacort-Kenalog). Se recomienda 1 infiltración semanal por 2 a 5 veces seguidas y luego una infiltración mensual por 3 a 6 meses según respuesta. Los efectos colaterales pueden ocurrir hasta en el 60% de los casos como por ejemplo atrofia cutánea, díscoloraciones, talangectasias y úlceras. Los corticoides tópicos o en cremas se han usado con resultados contradictorios ya que su absorción a través de un epitelio indemne es discutible.

Radioterapia
Se puede usar en forma interna o externa. La radioterapia externa como monoterapia tiene resultados inferiores y su uso es controversial. La respuesta a la radioterapia está en los rangos de 10 al 94%, con una recidiva de hasta un 50%. Estas cifras mejoran enormemente cuando se combina cirugía más radioterapia, con éxitos de un 76%. La extirpación quirúrgica y el uso de una aguja de Iridio dejada dentro de la herida y por plazos de 48-72 hrs, tienen respuestas objetivas de 25-100%. Su indicación es para cicatrices muy severas que no han tenido buena respuesta a otros tratamientos. No deben usarse en niños por alterar los cartílagos de crecimiento y el riesgo de carcinogénesis no ha podido ser bien demostrado en la literatura.

Crioterapia
La criocirugía quema con frío las cicatrices anormales. Es un tratamiento doloroso, con respuesta positiva en el 51 al 76% de las lesiones, sobre todo en cicatrices hipertróficas. La combinación con corticoides eleva estos resultados hasta un 84%. Se han reportado como complicaciones las discromías y atrofias cutáneas leves. En un estudio al comparar la crioterapia con los corticoides, la crioterapia mostró resultados superiores en forma significativa.

Láser
El láser quema a través de la absorción de luz, lo cual va a depender del tipo de tejido y de la amplitud de onda aplicada. La cicatrización después de una incisión cutánea con láser ha demostrado ser mejor que la que se realiza con un bisturí. El láser CO2 (10 600 nm), el Argón (488 nm) y el Nd:YAG (1064 nm) han demostrado recurrencias inaceptables que en promedio superan el 60%. Solo el láser de luz ultrapulsada (585 nm) ha logrado disminuir la sintomatología, volumen y mejorara la elasticidad en el 57 a 83% de las cicatrices patológicas. Este último láser al tener su cromóforo en la hemoglobina, es mucho más específico para lesiones vasculares.

Tela microporosa de papel adherente
Existe consenso que la aplicación de tela sobre una cicatriz inmadura es de utilidad para prevenir cicatrices hipertróficas. El mecanismo mediante el cual se produce este no está aclarado y podría ser mecánico u oclusivo. Sin embargo, la evidencia existente que apoya este consenso es escasa y solo hay pocos trabajos no controlados que la avalan. Sin embargo, actualmente es considerada fundamental para la prevención de cicatrización patológica excesiva.

Terapias combinadas
La cirugía, la silicona, la compresión, los corticoides, la radioterapia, la crioterapia y el láser son las terapias más aceptadas para el manejo de las cicatrices patológicas excesivas. Sin embargo, todas ellas utilizadas en forma aislada tienen resultados solo parciales en mejorar el volumen y elasticidad de las cicatrices en no más del 60% de los casos. Además requieren largos tratamientos con importante colaboración por parte del enfermo. Y por otra parte, en la literatura encontramos estudios que comparan estas terapias entre sí con resultados a veces poco esperados, lo que aumenta la desesperanza en el intento de encontrar la mejor terapia disponible.

Así planteado el problema, la utilización de terapias insuficientes combinadas para sumar sus efectos y así mejorar los porcentajes de respuestas positivas es la mejor solución. Parece inútil el hecho de que en la actualidad se utilice alguna monoterapia en el manejo de cicatrices hipertróficas y queloides. Así combinaciones de 2, 3 o más tratamientos (cirugía con corticoides, cirugía con radioterapia, silicona más compresión y corticoides, etc) es la mejor forma de obtener resultados adecuados hasta en el 80% de los casos, en espera de terapias nuevas más efectivas

Terapias emergentes
En la actualidad las investigaciones se centran en la búsqueda de terapias que regulen la síntesis de matriz extracelular por los fibroblastos. Así el Interferón alfa, beta y gama han demostrado in vitro reducir la síntesis de colágeno y aumentar la actividad de las colagenasas. Clínicamente tanto el interferón alfa-2b y el interferón gama han logrado reducir el volumen de cicatrices patológicas e histológicamente, han reducido el grosor de las bandas de colágeno y el número de fibroblastos activos. Las inyecciones de interferón son muy dolorosas y generalmente requieren de bloqueos anestésicos.

En la misma línea de trabajo, se ha observado que el Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF-B) está involucrado en numerosas patologías fibróticas como fibrosis pulmonar, glomerulonefrítis, enfermedad de Dupuytren y cicatrización cutánea. Se ha demostrado in vitro que los queloides producen más TGF-B y estos niveles plasmáticos elevados se reducen al aplicar interferón alfa-2b. De esta forma se ha podido plantear la posibilidad de bloquear este factor de crecimiento para reducir la síntesis de matriz extracelular con resultados experimentales muy alentadores.

Otro inmunomodulador que está siendo estudiado es el Imiquamod 5%, cuyas aplicaciones en dermatología se expanden día a día. Aunque su mecanismo de acción no está bien aclarado ya existen trabajos en el manejo de queloides con resultados positivos. En un estudio en vías de publicación, todas las cicatrices postcirugía mamaria tratadas con este producto obtuvieron mejores puntajes tanto estéticos como funcionales en forma estadísticamente significativa.

Finalmente, el uso de quimioterápicos intralesioneales como el 5-Fluoracilo y la Bleomicina son también terapias emergentes muy promisorias. Inyecciones múltiples de Bleomicina al 0.01% hanlogrado aplanar y mejorar el color de cicatrices patológicas en más del 90% de los casos. A pesar de la escasa literatura disponible, en Europa el uso de estas drogas es una práctica habitual como segunda línea en el tratamiento de queloides resistentes a otras terapias.

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