Rejuvenecimiento No Ablativo (II)

_{Por Dra. Patricia Apt D., Dra. Daniela Saavedra R., Dra. Marlene Waissbluth}

IV- Peeling

Peeling Químicos:
Los peeling químicos corresponden a la aplicación de uno o más agentes exfoliativos sobre la piel, para producir un daño controlado. Usualmente se utilizan soluciones ácidas que destruyen determinada profundidad de la epidermis y colágeno dérmico. La piel se regenera, y esta sustitución de epidermis y tejido conectivo dérmico resulta en rejuvenecimiento cutáneo, con mejoría del color y textura de la piel.

Clasificación de los peeling químicos. (Tabla 1)
1-Muy superficial (exfoliación): destrucción del estrato córneo sin provocar daño bajo el estrato granuloso.
2-Superficial (epidérmico): destrucción de parte o toda la epidermis, desde cualquier parte del estrato granuloso hasta la capa basal. Indicado en pacientes con Fotoenvejecimiento I de Glogau (Tabla 2), melasma, hiperpigmentación postinflamatoria, efélides, acné vulgar y léntigos solares. El procedimiento es bien tolerado, no requiere sedación, la descamación es bien aceptada. Complicaciones son en general leves y poco frecuentes. Puede repetirse cada 2 a 6 semanas.
3-Medio (dermis papilar): destrucción de la epidermis y parte o toda la dermis papilar. Se indican en pacientes con Fotoenvejecimiento II y III de Glogau, queratosis actínicas, discromías pigmentarias, cicatrices de acné. Se pueden repetir cada 3 a 12 meses, de acuerdo a la respuesta clínica.
4-Profundo (dermis reticular): destrucción de la epidermis, dermis papilar, extendiéndose hasta la dermis reticular. Está indicado en el tipo III-IV de Glogau. Requiere uso de anestesia regional o sedación preoperatoria. Realizar uno al año. Se asocia a complicaciones tales como cicatrices, alteración pigmentación, eritema persistente, además el fenol es cardiotóxico.

Agentes Exfoliativos:

Ácido tricloroacético (TCA):
Considerado el gold standard en los peeling químicos. Histológicamente produce la coagulación de las proteínas de la piel y la destrucción de la epidermis y dermis dependiendo de la concentración, lo que permite un rejuvenecimiento cutáneo con reposición de colágeno y normalización del tejido elástico.

Dentro de un corto período de tiempo, la piel desarrolla eritema y un fino escarchado denominado “frost” que indica la coagulación de proteínas de la epidermis. El frosting desaparece en 10-30 min y se sustituye por eritema, que puede durar 1-2 días. Los pacientes deben ser informados acerca de algunos cambios que pueden presentar en su piel tales como: eritema, edema leve, hiperpigmentación transitoria, prurito, ardor, y descamación. La recuperación se completa en 5 a 7 días. Las complicaciones, tales como hiperpigmentación y cicatrices, son raros y en la mayoría de los casos puede ser fácilmente controlada.

Es el alfahidroxiácido más utilizado como agente para Peeling.

Disminuye la cohesión de los corneocitos en estrato corneo y granuloso, al reducir el número de desmosomas, lo que lleva a una descamación a las 24 horas de aplicado, además incrementa el colágeno I y procolágeno I, aumenta los mucopolisacáridos y mejora la calidad de las fibras elásticas. Su efecto depende de la concentración utilizada, ph, volumen aplicado, duración del contacto, grosor y sensibilidad de la piel.

Los grados de eritema y escarchado manifiestan signos de penetración y debe ser cuidadosamente detectados para finalizar la reacción, neutralizando con bicarbonato de sodio o agua tras 2 a 4 minutos.
——-tabla 1——–
Ácido pirúvico:
Es un α – cetoácido, muy potente con un alto riesgo de cicatrices. Tiene propiedades antimicrobianas, se ha utilizados al 40%-70% en agua y etanol para lograr efecto con bajo riesgo de efectos secundarios. Es útil para el acné inflamatorio, cicatrices de acné, piel grasa, queratosis actínicas, verrugas, arrugas finas, y discromías pigmentarias.

Solución de Jessner:
Es una combinación de resorcinol (14%), ácido salicílico (14%) y ácido láctico (14%) en etanol.

Produce separación del estrato córneo de la epidermis, y edema intercelular. Es muy fácil de usar y puede ser solo o en combinación con TCA. La exfoliación puede seguir durante 8-10 días (52). Se puede utilizar en pacientes con tipos de piel V y VI.
Ácido salicílico:
Es un agente lipofílico (b-hidroxiácido) que produce descamación de la parte superior del estrato córneo, activación de las células basales y de los fibroblastos. Se ha formulado al 20-30% en solución en etanol. Se usa en fotodaño moderado, piel grasa con poros dilatados, acné, rosácea, hiperpigmentación postinflamatoria y melasma. El eritema y edema es mínimo. La descamación comienza 2-3 días post-peeling y dura hasta 7 días. Se puede utilizar en pacientes con tipos de piel V y VI.

Ácido retinoico:
Incrementa el grosor epidérmico y reduce el estrato córneo. Deja una coloración amarilla después de su aplicación. Produce descamación en 48-72 horas. No requiere neutralización. Se ha usado tretinoina en solución al 1%, con mejor tolerancia que peeling de AG al 70%, efectivo en melasma en pacientes fototipo oscuro; y ácido retinoico al 5%.

V-Dermoabrasión
La renovación mecánica se conoce como dermoabrasión, y se refiere a cualquier procedimiento que implique un alisamiento quirúrgico de la piel utilizando una superficie abrasiva.

Microdermoabrasión
Se considera un procedimiento superficial, elimina estrato córneo y epidermis superficial. La pieza de mano es un sistema cerrado que arroja cristales de óxido de aluminio contra la piel a altas velocidades y los elimina simultáneamente con aspiración. Se utiliza en cicatrices, discromías pigmentarias y fotoenvejecimiento. Útil en todo tipo de piel. Posee resultados limitados, por lo que se recomienda múltiples sesiones. Su uso en conjunto con retinoides tópicos, hidroquinona o acido glicólico a mostrado mejores resultados.
———-tabla 2———–

Dermoabrasión motorizada:
Clásicamente se ha utilizado el cepillo de alambre, y posteriormente la fresa de diamante, que fue introducida en 1957, siendo ésta más segura y menos agresiva. El uso de anestesia para este procedimiento varía según el tamaño de la zona a tratar y la tolerancia del paciente. La piel es pretratada con una bolsa de hielo durante 20 a 30 minutos antes de la dermoabrasión, luego la piel se rocía con un líquido refrigerante para endurecer la piel a medida que se realiza la abrasión.

Se usa para acné cicatricial, con buenos resultados en cicatrices superficiales y menor beneficio en las cicatrices en hielo picado. Además se ha usado en nevo epidérmico, siringomas, queratosis seborreicas y actínicas, angiofibromas y tricoepiteliomas con buenos resultados.

Se ha utilizado la combinación de microdermoabrasión con un peeling superficial de ácido glicólico para mejorar los resultados del tratamiento y la satisfacción de los pacientes.

VI-Tera pia fotodinotodinotodin ámica
La terapia fotodinámica (TFD) es una nueva técnica muy útil para el tratamiento de múltiples patologías dermatológicas, en especial en el cáncer de piel no melanoma.

La TFD permite la destrucción de células dañadas respetando las células libres de enfermedad. En 1990, Kennedy y colaboradores fueron los primeros en introducir el ácido 5-aminolevulínico (ALA) para aplicación tópica, una nueva “prodroga” fotosensibilizadora capaz de penetrar en las células del estrato córneo con daño actínico, queratosis solares, carcinomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y unidad pilosebácea. Cuando ALA penetra en las células epidérmicas, se convierte en protoporfirina IX (Pp IX), siguiendo la vía de biosíntesis del hemo que se produce en la mitocondria. PpIX es el fotosensibilizante principal que se acumulará a nivel intracelular y que puede activarse con la luz azul o roja (Figura 1).
———fig 1—————
Mecanismo de la TFD
Con la TFD el ácido 5-aminolevulínico (ALA) (Levulan ®) y el metil aminolevulinato (MAL) (Metvix®) deben penetrar en el estrato córneo del área objetivo y se debe acumular la suficiente cantidad de PpIX con el propósito de alcanzar el efecto terapéutico.
La PpIX es absorbida mejor en el espectro de la luz a una longitud de onda de 410 nm y 630 nm para lesiones más profundas (de más de 2 mm). En general, mientras más larga es la longitud de onda (hasta 850 nm), más profunda es la penetración tisular.

Método de uso
ALA: El procedimiento consiste en la aplicación sobre la o las lesiones del fotosensibilizante en gel, el cual debe incubarse por un período variable dependiendo de la patología a tratar desde 30 minutos a 3 horas. No requiere oclusión. Luego se expone la lesión a una fuente de luz azul (420 nm) por 16 minutos, 40 segundos.

MAL: Se aplica la crema sobre el área objetivo, la cual debe ocluirse por un período aproximado de 3 horas. Posteriormente se expone a luz roja, durante aproximadamente 8 minutos y fracción.

La TDF se ha utilizado en el remodelamiento cutáneo o “rejuvenecimiento”. Los resultados favorables en el rejuvenecimiento se obtienen al destruir selectivamente la epidermis y la dermis y, a su vez, permitir la formación de nuevo colágeno. Estos resultados son comparables al de un tratamiento abrasivo de profundidad media.

En un estudio prospectivo, controlado con 20 voluntarios que se sometieron a tres sesiones de rejuvenecimiento facial con 5-ALA seguido de IPL, en el cual la mitad de la cara fue pretratada con 5-ALA y posteriormente con IPL y la otra mitad fue tratada sólo con IPL. Cada sesión se realizó con un intervalo de tres semanas.

Cuatro semanas después de terminado el estudio se encontró que en el lado pretratado con 5-ALA se obtuvo una mayor mejoría en el fotodaño (80% v/s 45%), la pigmentación moteada (95% v/s 60%), las arrugas finas (60% v/s 25%) y la satisfacción del paciente.

En general, la TFD tiene pocos efectos adversos comparados con otros tratamientos utilizados en las queratosis actínicas. El más frecuente y relevante es la sensación de quemazón, dolor, durante la exposición a la luz. Estas molestias comienzan unos minutos tras el inicio de la misma y desaparecen al poco de su finalización.

Algunos pacientes presentan luego del tratamiento eritema, inflamación y costras que rápidamente evolucionan. La TFD tiene un excelente resultado cosmético, sin embargo, en algún caso puede dejar una hipo o hiperpigmentación que suele resolverse en unos meses.

Ambos tratamientos fueron bien tolerados y lo efectos adversos fueron similares (eritema, xerosis, costra, edema, vesiculación).

VII-Implantes dérmicos

Son sustancias de relleno, de origen animal, humano o sintético, reabsorvibles o permanentes, cuyas indicaciones son:
• Corrección de arrugas y pliegues: horizontales (arrugas de la frente), periorbitarias, glabelar, surco nasolabial, comisuras labiales, arrugas labiales verticales.
• Corrección de cicatrices de acné y defectos quirúrgicos o postraumáticos.
• Aumento y delineado de labios.
• Aumento de mentón, pómulos y rinomodelación.

Implantes reabsorbibles

Colágeno
Este relleno es muy usado en EEUU, sin embargo, en Chile su uso es cada vez menor. Se consideran como gold standard al realizar comparaciones con nuevos implantes.

Existe colágeno bovino, humano y porcino. Requieren pretest para detectar alergias (los de origen bovino). Actúa por integración biológica.

Existen de origen animal y humano, su duración varía de 6 a 12 meses

Reacciones adversas:
Reacciones de hipersensibilidad localizada: granulomatosa, quística.
Inyección intravascular: necrosis tisular, pérdida de visión.
Infección: reactivación herpética, erupción acneiforme.
Irregularidad de contornos: aspecto arrosariado.
Marcas comerciales: Ziderm I®, Ziderm II®, Ziplast®, Atelogen®, Resoplast ® (bovino), CosmoDerm®, CosmoPlast® (humano).

Ácido hialurónico (AH)
El AH es un polisacárido que se puede encontrar en forma idéntica en bacterias hasta seres humanos. Se sitúa en la sustancia fundamental y actúa como una molécula rellenadora de espacio y estabilizadora, tiene gran capacidad para unirse al agua por lo que ayuda a la hidratación y proporciona turgencia. En comparación con el colágeno bovino, presenta menos reacciones adversas y tiene mayor duración. No requiere prueba cutánea. Su duración varía de 6 a 12 meses.

Reacciones adversas:
Edema, eritema, hematomas, granulomas, dolor local, infección local, hipersensibilidad (0.0005%).

Los AH se pueden clasificar en:
• Puros: (derivado de fermentación de estreptococo), Restylane® para arrugas profundas, Restylane Touch® para arrugas superficiales, Restylane Perlane®, para pliegues, Surgiderm®, Teosyal®, Puragen®, Surgilips®, Hylaform® (derivado de cresta de gallo).
• Combinados: Reviderm® (AH más perlas de dextrán).

Ácido poliláctico
Implante que contiene microesferas de ácido Poliláctico. Se inyecta en la dermis profunda o alrededor del plano subcutáneo. El relleno es producido por el crecimiento de colágeno I en las áreas de las microesferas. Produce un relleno inmediato, efecto que se debe a la presencia del material reconstituido.

La mejoría es progresiva según el número de sesiones realizadas, no produce alergias y no requiere test de sensibilidad. Indicado en surcos, relleno de pómulos, mejilla, mentón y rinomodelación. Está aprobado para corregir la lipoatrofia facial en personas con VIH. Duración de 12-18 meses.

Reacciones adversas:
Edema, eritema, hematoma, dolor local, infección local, nódulos post- inyección (resolución espontánea).

Marcas comerciales: Sculptra®, Newfill® (75).

Hidroxiapatita de calcio
Es un producto a base de hidroxiapatita cálcica suspendida en un gel de celulosa. Forma una red que promueve la infiltración e incorporación de las células vecinas para que formen un andamio estable en el cual los tejidos contiguos puedan crecer y formar un implante durable de partículas de hidroxiapatita cálcica y el propio tejido del cuerpo. Es semipermanente, reabsorbible en 18 meses en promedio. Especialmente indicado para relleno de pómulos, mejillas, mentón y rinomodelación, no debe ser aplicado en arrugas superficiales. No necesita test de sensibilidad.

Reacciones adversas:
Eritema, edema y formación de nódulos.
Marcas comerciales: Beautyfill®, Radiesse ®.

Implantes permanentes

Metacrilato
Formado por microesferas homogéneas de polimetilmetacrilato (PMMA), uniformemente suspendidas en una solución de colágeno (bovino) al 3,5% parcialmente desnaturalizado. Requiere test de sensibilización. Su duración es imprecisa e individual, normalmente dura varios años. Puede utilizarse para aumento de pómulos, mejillas, mentón y rinomodelación, además del relleno de la zona glabelar, pliegues nasolabiales, y líneas supralabiales.

Reacciones adversas: edema, eritema, hematoma, dolor local, infección local, hipersensibilidad, endurecimiento en el área y nódulos quísticos.

Marcas comerciales: Artecoll ®, Dermalive®, Artefill®.
Poliacrilamida

Se compone de un hidrogel cohesivo de poliacrilamida que al degradarse produce una liberación progresiva de cadenas cortas y solubles de poliacrilamida. Genera una fina cápsula fibrocelular sin evidencia de reacción a cuerpo extraño. Actúa como sustitución de matriz extracelular, atrae y promueve la formación de colágeno, da forma y relleno. No requiere test de sensibilidad. Su inyección es a nivel dérmico profundo se adapta suavemente bajo la piel en la zona donde se inyecta. Inmediatamente después de ser inyectado, se puede moldear la zona para darle la forma deseada. Al poco tiempo se adapta como si fuera una parte más del cuerpo pero no se absorbe. Por tanto, no es necesario repetir el proceso. Puede utilizarse para aumento de pómulos, mejillas, mentón y rinomodelación.

Reacciones adversas:
Eritema, inflamación y nódulos en el tejido que rodea al punto de inyección.

Marcas comerciales: Aquamid ®, Beautical ®

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