Técnicas de Rejuvenecimiento No Ablativo

El deseo actual de los pacientes de lograr rejuvenecimiento con mínimos riesgos y con rápida recuperación ha aumentado el desarrollo de técnicas no invasivas de rejuvenecimiento.

Se reconocen dos tipos de rejuvenecimiento “resurfacing”, ablativo y no ablativo, dentro de estos últimos tenemos tratamientos con lásers no ablativos, luz pulsada, radiofrecuencia, peeling químicos y mecánicos, y novedosos tratamientos como es la terapia fotodinámica.

En el último tiempo se han desarrollado procedimientos intermedios entre los primeros y los tratamientos ablativos para lograr mejores resultados, denominados fraccionales que mantienen tejido sano entre las columnas de tejido tratado lo que logra un incremento en la eficacia del tratamiento. También existen procedimientos complementarios para lograr mejores resultados en el rejuvenecimiento facial. Entre estos destacan la toxina botulínica y los implantes o rellenos dérmicos.

En este artículo se describen de los tratamientos anteriormente mencionados los láseres no ablativos, la Luz Pulsada y la Radiofrecuencia.

I- Láser
LASER proviene del acrónimo Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation o luz amplificada por emisión estimulada de radiación. El efecto láser se produce por la capacidad del fotón de estimular la emisión de otro fotón al incidir sobre una molécula excitada.

Los lásers son la terapia de elección para el fotoenvejecimiento facial avanzado, para algunos tumores benignos y para cicatrices de acné. Los lásers de CO2 y Erbio:YAG siguen siendo los tratamientos de rejuvenecimiento más efectivos, vaporizan el agua intra y extracelular en una delgada lámina cercana a la superficie epidérmica con una profundidad controlada.

Después de la vaporización de la epidermis y la dermis superficial, la contracción de la lámina dérmica residual termo-dañada también tensa la piel.

La lenta recuperación del paciente, con edema, exudación, costras lo ha hecho socialmente inaceptable para muchos pacientes.

Clasificación de los lásers
Los lásers pueden clasificarse en dos grupos fundamentales, los de longitud de onda en el espectro de la luz visible y los de longitud de onda en el espectro de la luz infrarroja. Los lásers utilizados en dermatología y sus principales indicaciones se resumen en la Tabla 1.

Lásers que realizan “Resurfacing” ablativo:
Se refiere a la remoción de una capa de la piel. Los principales lásers utilizados son el CO2 y el de Erbio:YAG.

El láser de CO2 emite radiación infrarroja de 10.600 nm cuyo cromóforo es el agua. El peak de fluencia entregado por pulso o escaneada es de 4-5 J/cm2 los cuales son suficientes para una completa vaporización del tejido hasta una profundidad de 20-60 micrómetros, lo que produce una zona de daño térmico de 20-150 micrómetros. Las principales complicaciones son post-operatorio prolongado, alteraciones pigmentarias y cicatrización hipertrófica. El eritema puede persistir varios meses y se correlaciona directamente con la profundidad de la ablación y el número de pasadas. Existe riesgo de infecciones, pero la principal complicación infecciosa es la reactivación de herpes simples localizada o generalizada (7-10%), por lo que se debe indicar profilaxis por 10 días desde el día de la cirugía. El efecto adverso más común es la hiperpigmentación, más frecuente en pieles oscuras. Las complicaciones más severas son las cicatrices hipertróficas y el ectropión. Las primeras se inician como zonas eritematosas brillantes y pruriginosas en la mandíbula y deben ser tratadas agresivamente con corticoides de alta potencia.

El láser de Erbio: YAG de pulso corto, es una alternativa al CO2 con periodo de recuperación más breve y menos efectos secundarios. Es más preciso que el de CO2 y emite luz de 2.940 nm que se corresponde con el peak máximo de absorción del agua (3.000 nm), siendo 12-18 veces mejor absorbido que el láser de CO2 lo que produce menor difusión térmica, pero con menos hemostasia y mayor sangrado intraoperatorio. Por otro lado, debido al menor daño térmico la cantidad de colágeno que se contrae es menor y los resultados son menores que los observados con el CO2. Su principal ventaja es un post-operatorio rápido, ya que la reepitelización toma 5.5 días comparada con 8.5 del CO2. También hay menos dolor y eritema post-operatorio dura menos (3-4 semanas). Debido al menor daño térmico es menor el riesgo de alteraciones pigmentarias, por lo que es una buena alternativa en pieles oscuras. Su principal desventaja es su poco efecto sobre el colágeno y poca capacidad de inducir producción de nuevo colágeno.

Lásers que realizan Resurfacing no ablativo
Corresponde a una técnica menos invasiva con lásers infrarrojos (1000-1500 nm) que son absorbidos por el agua de los tejidos profundos, sin dañar a la epidermis. El daño térmico estimula la formación de nuevo colágeno y elastina que mejora la apariencia de la piel con fotodaño leve a moderado. Los resultados son mucho menores que los obtenidos con los lásers ablativos, pero pueden ser suficientes para cumplir las expectativas del paciente. Los resultados son graduales y progresivos, mejorando más la textura y la pigmentación cutánea, que las arrugas propiamente tales. Los equipos útiles para esta técnica son: láser de colorante pulsado (PDL) (585 nm, 595 nm), Nd:YAG pulso largo 1.064 nm y otros infrarrojos (1.320 nm, 1.450 nm, 1.540 nm, erbio 1.540 nm) o IPL .

Lásers vasculares
El rol del PDL en el tratamiento de la piel fotodañada, ha sido bien documentado con mejorías clínicas e histológicas inducidas en cicatrices hipertróficas, estrías y cicatrices de acné. El primer láser utilizado en la reducción de arrugas, fue el PDL 585 nm a 350 microsegundos y a energías subpurpúricas. Un trabajo usando PDL 585 nm, 450 microseg. demostró mejoría del 75% al 90% de arrugas leves a moderadas y 40% en arrugas moderadas a severas.

El examen histopatológico demostró aumento de las fibras de elastina y colágeno en la dermis papilar, con aumento de la celularidad y depósito de mucina.

Aunque los estudios iniciales demostraron una reducción significativa de las arrugas, los estudios posteriores no han podido reproducir esos hallazgos, mostrando sólo modestos resultados (19).

El PDL 595 nm demostró un 18% de mejoría clínica en fotodaño en un estudio. Este resultado fue relacionado a la habilidad del láser para tratar las telangectasias faciales asociadas a fotodaño.

Recientemente se está usando un fotosensibilizador llamado ácido aminolevulínico (ALA) en combinación con PDL para incrementar la efectividad del tratamiento del fotodaño.

Lásers infrarrojos
El prototipo de rejuvenecimiento no ablativo es el láser ND-Yag 1.320nm con una duración de pulso de 200 microseg.

Y más recientemente el láser Diodo 1.450 nm y el erbium:glass laser 1.450 microseg.

Múltiples estudios clínicos han demostrado efectos moderados en el tratamiento de arrugas y cicatrices, con evidencia histopatológica de formación de neocolágeno 6 meses después del tratamiento.

En dos estudios usando el Nd Yag 1.320 nm se demostró una mejoría mínima a moderada. Similares resultados se han obtenido con el láser Diodo 1.450 nm.
Tratamientos con el láser erbium 1.540 nm han obtenidos mejores resultados, con aumento del 17% de la dermis y satisfacción de los pacientes en un 62%.

La desventaja de los lásers infrarrojos para rejuvenecimiento cutáneo, es que inducen sólo cambios dérmicos, y poco efecto epidérmico, con limitado efecto en el fotodaño en que se requieren los dos componentes.

Un análisis histoquímica del rejuvenecimiento no ablativo usando Nd:Yag 1.320 nm ha demostrado cambios tanto dérmicos, como epidérmicos. Se requieren tres pasadas para lograr espongiosis epidérmica y edema de la capa basal una hora después del tratamiento y cambios dérmicos: microtrombos, esclerosis de vasos sanguíneos e infiltrado neutrofílico tres días después. Estos hallazgos correlacionados con la mejoría clínica, sugieren que la injuria epidérmica y vascular podrían jugar un rol importante.

El láser 1.450 nm ha demostrado inducir fibrosis de la dermis superior y el erbium 1.540 nm, incremento del grosor dérmico.

Los hallazgos clínicos se correlacionan con los histopatológicos con aumento del colágeno, empleando lásers infrarrojos después de un período de tres a seis meses.

Recientemente ha aparecido un nuevo láser infrarrojo de longitud de 1.110 a 1.800 nm para tratar la laxitud de la piel, mediante calentamiento volumétrico de la dermis con la consiguiente contracción. A la fecha, los datos sugieren que es seguro y muestra una eficacia moderada en el tratamiento de las arrugas y la laxitud de la piel.

Resurfacing fraccional:
El primer aparato fue de 1.550 nm y utiliza un escáner que recorre la superficie cutánea para dirigir los microdisparos. Este láser es útil en fotoenvejecimiento, léntigos, arrugas perioculares, melasma, cicatrices de acné, telangiectasias finas y poiquiloderma. No tiene efecto sobre las arrugas profundas. Es más seguro que los otros lásers dado que la barrera cutánea permanece intacta y es más efectivo que otras técnicas no ablativas. Sólo se ha reportado inflamación leve transitoria como efecto adverso. La mayor ventaja respecto a otros sistemas de resurfacing es que es fácil difuminar los bordes del campo de tratamiento.

Se usa un dispositivo que cubre casi toda la cara y dispara aproximadamente un millón de microdisparos láser sobre toda la superficie facial (miles por centímetro cuadrado) para estimular la remodelación cutánea. Permite tratar lesiones epidérmicas y dérmicas. Es menos efectivo, pero es mejor tolerado. Genera un pixelado de micro columnas de daño térmico de 0.1 mm de ancho y 1 mm de profundidad. La densidad típica es de 800-4.000 zonas de daño térmico por centímetro cuadrado. Similar al láser ablativo para rejuvenecimiento las áreas de tejido con daño térmico son repobladas por la actividad de los fibroblastos, con neocolágeno y reproducción de células madres epidérmicas. El tejido circundante permite una rápida curación epidérmica y experimenta remodelación dérmica. La re-epitelización toma un día y la porción epidérmica de cada zona de daño térmico se desprende en 5-14 días, llevándose el pigmento de la epidermis y de la dermis superficial.

Un láser más nuevo es el Fraxel SR 1.500, que fue aprobado por la FDA en el 2007 a 70 mJ/cm2.Esta nueva dosis permite una mayor penetración (más de 1,4 mm) comparado con los 300-800 micrones obtenidos previamente, y es especialmente usado para las arrugas profundas.

Dentro de los competidores del rejuvenecimiento fraccional se incluye el LUX 1.540 (Palomar Medical Technologies), que fue aprobado por la FDA para coagulación de tejidos blandos. Este aparato contiene una pieza de mano que divide el pulso de la luz en microbeams que penetra más de 1 mm.

Otro equipo de rejuvenecimiento fraccional es el Affirm láser (Cynosure Inc) que emite secuencialmente a longitudes de onda de 1.320nm y 1.440 nm a intervalos fijos.

II- Luz Pulsada Intensa

Las lámparas flash de xenón son una fuente de luz intensa que emiten en un amplio espectro (UV, visible e infrarroja). Cuando se filtra para emitir un cierto espectro de longitudes de onda, estas lámparas adquieren propiedades similares a un láser pulsado de onda larga (milisegundos) y se conocen como lámparas de Luz Pulsada Intensa (IPL).

Las IPL cubren longitudes de onda entre la luz visible y la luz infrarroja, y pueden imitar características de los lásers pulsados de onda larga (milisegundos), pero son incapaces de imitar a los lásers de alta energía (Q-switched). La luz pulsada intensa (IPL 550-1200), tiene de blanco a la melanina y a la hemoglobina, lo que permite tratar lesiones pigmentarias y vasculares, logrando un resultado global en múltiples parámetros del fotorejuvenecimiento.

Se ha utilizado para disminuir las arrugas, evidenciándose formación de colágeno seis meses después del tratamiento. La percepción de mejoría del paciente es mayor por la despigmentación y disminución de la vascularización.

El uso de IPL ha demostrado una modesta acción en la disminución de las arrugas, pero las lesiones pigmentarias y vasculares presentan una gran mejoría, esto avalado por cambios histológicos que indican remodelación dérmica, tal como incremento de las proteínas de la matriz extracelular y formación de neocolágeno.

Con la adición de 5-ALA antes del tratamiento con IPL, se obtiene gran mejoría pigmentaria y vascular, y además incrementa el grado de mejoría de las arrugas finas.

III- Radio frecuencia

En un esfuerzo por aumentar la profundidad de penetración, logrando retracción del colágeno y la firmeza de la piel, se ha utilizado ampliamente longitudes de onda de radiofrecuencia. Los dispositivos de radiofrecuencia producen energía eléctrica que calienta la dermis sin una columna de humo y a relativas bajas temperaturas. La primera fuente de energía utilizada en este campo fue la radiofrecuencia monopolar ThermaCool (Thermage), que demostró mejoría en la laxitud de la piel de la cara y el cuello.

Esta tecnología entrega un efecto de calentamiento volumétrico uniforme en la dermis reticular, generado por la resistencia del tejido al flujo de corriente. La polaridad del campo eléctrico es cambiada seis millones de veces por segundo, llevando a las partículas cargadas dentro del campo eléctrico a cambiar de orientación en esa frecuencia.

Las ventajas incluyen el mínimo eritema post procedimiento, que normalmente se resuelve en cuestión de horas y pocos efectos adversos. Dentro de las desventajas de este sistema son los resultados inconsistentes, incluyendo una mejoría significativa en una minoría de los pacientes y de cambios mínimos en la mayoría.

La combinación de RF y energía óptica es llamada ELOS. La combinación de estas dos energías provoca un efecto sinérgico y con menos efectos adversos asociados a cada procedimiento por separado.

La combinación de energía eléctrica y óptica ha sido utilizada para aumentar los efectos del rejuvenecimiento no ablativo. La combinación del láser infrarrojo de 900 nm y la radiofrecuencia (RF) bipolar y del IPL a baja fluencia con RF bipolar ha sido evaluada sistemáticamente para ver la reducción de todos los aspectos del fotodaño y arrugas.

El aplicador Aurora® es un láser no ablativo que utiliza energía eléctrica y óptica (ELOS). Se ha utilizado en el tratamiento de lesiones pigmentadas, como telangectasias, léntigos, rosácea y poiquiloderma. El aplicador Aurora también puede ser usado para rejuvenecimiento facial, observándose reducción de líneas finas, arrugas y mejoría de la textura cutánea. Mientras la energía óptica trata la discromía de la superficie y la vascularización, la energía de la RF trabaja para inducir formación de neocolágeno.

El equipo Polaris® también utiliza la energía dual de ELOS. Múltiples tratamientos con Polaris® reducen las arrugas periorbitarias y periorales en aproximadamente el 60% de los pacientes, mientras que el 40% no responde al procedimiento.

La combinación de la RF con el láser diodo y con IPL ha demostrado inducir contracción del tejido y efectos en la laxitud, arrugas y otros aspectos del fotodaño.

Nuevas tecnologías de radiofrecuencia están en constante desarrollo. El más reciente es el equipo Accent (Alma laser), que ofrece alternativamente un modo bipolar y unipolar de RF.

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