Tratamiento de las Cicatrices por Medio de Láserterapia

Escrito por David Goldberg

Las cicatrices son ubicuas y pueden estar causadas por procedimientos quirúrgicos, quemaduras, traumas o inflamaciones. La disrupción epidérmica desencadena una cascada de mecanismos de curación en la herida que resultan finalmente en su cierre y cicatrización. Una cicatriz plana y flexible es producto de un proceso normal de curación de lesiones.

El proceso de curación de heridas puede dividirse en tres fases: inflamación, proliferación y remodelado. La fase de inflamación comienza una vez que se ha producido el daño junto con la activación de la cascada de la coagulación y del complemento. La liberación de factores quimiotácticos (p. ej. Prostaglandinas, factores del complemento, interleucina 1, etc.) estimula la migración de células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células inician el desbridamiento de la herida, y los macrófagos liberan citocinas y factores del crecimiento, como los factores de crecimiento transformante (TGB-β) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), entre otros, dando lugar a la formación de la matriz de una herida provisional. El estado de proliferación se caracteriza por la migración de fibrolastos, células endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibrolastos juegan un papel muy importante en la formación de la matriz extracelular compuesta por colágeno III y I, fibronectina, elastina y proteoglucanos. Los queratinocitos comienzan la reepitalización de la herida con la reconstrucción de la membrana basal. La presencia de las células endoteliales en el lecho de la herida, estimuladas por la hipoxia y factores angiogénicos como el factor de crecimiento fibrolástico (FGF), resultante de la formación de nuevos vasos sanguíneos. Durante la fase de maduración la red de colágeno y los proteoglucanos se remodelan. En el cierre de este proceso el ácido hialurónico se reemplaza gradualmente por glicosaminoglucanos, como el condroitín sulfato y dermatán sulfato. Ambos tipos de colágeno, I y III, aumentan durante el proceso de curación de las heridas; sin embargo, conforme sigue madurando la cicatriz y tiene lugar el proceso de remodelado, la proporción de colágeno tipo III disminuye.

El mecanismo preciso que da lugar al desarrollo de las cicatrices hipertóficas y queloides aún no ha sido bien establecido, de forma que se han implicado múltiples alteraciones en el proceso de cicatrización de una herida. El desarrollo de tejido cicatrical excesivo puede resultar en una deposición excesiva de la matriz, degradación reducida o ambas. Los fibrolastos de queloides muestran una respuesta anormal a la estimulación, produciendo altos niveles de colágeno, especialmente el tipo I. Los fibrolastos en las cicatrices hipertróficas, por otro lado, habitualmente tienen una respuesta normal cuando se exponen a factores de crecimiento, con un aumento moderado en la síntesis de colágeno. También se ha implicado la conexión de del TGB-β a un depósito aumentado de colágeno y fibronectina en la patogénesis de cicatrización excesiva. Las fibras de colágeno en estos tipos de cicatrices habitualmente están organizadas en paquetes en espiral hialinizados. La angiogénesis regresa habitualmente durante la fase de maduración del proceso normal de cicatrización; sin embargo, los queloides y la cicatrices se caracterizan por hiperemia persistente debida a la presencia constante de nuevos vasos en el área. Otros factores implicados en el desarrollo de cicatrices hipertróficas y queloides son el ácido hialurónico, los proteoglucanos y los mastocitos, entre otros.

La incidencia estimada se ha informado que es entre 4.5 y 16%, teniendo los índices más altos los afroamericanos y los hispanos. Los pacientes en la segunda década de la vida son los afectados con más frecuencia, con la misma prevalencia en ambos sexos.

Las cicatrices hipertróficas surgen habitualmente en el primer mes desde el daño y están confinadas al lugar del daño original. Aparecen como cicatrices rojas elevadas y firmes. Las cicatrices hipertróficas pueden surgir en cualquier lugar del cuerpo; sin embargo, las áreas bajo constante presión y estiramiento de movimiento están afectadas con mayor frecuencia.

Los queloides, por otro lado, son nódulos violáceos/rojos, que se extienden más allá del daño original y con frecuencia son desfigurantes. Estas lesiones pueden aparecer en semanas o años desde el daño original. Las localizaciones más frecuentes de las queloides son los lóbulos de las orejas, área preesternal, los hombros y la parte superior de la espalda. Además de los daños cutáneos habituales que resultan de la cicatrización, los queloides pueden aparecer también en los agujeros de las orejas, por abrasión, tatuajes y vacunas, entre otros.

Los queloides habitualmente persisten en forma indefinida, mientras que las cicatrices hipertróficas pueden involucionar con el tiempo. Sin embargo, no puede predecirse si las cicatrices hipertróficas regresaran finalmente. Además de la preocupación estética obvia, pueden asociarse síntomas como picor y disestesia con estas cicatrices anormales, llevando al paciente a buscar alternativas de tratamiento.

A los largo de los años se han propuesto varias opciones de tratamiento, incluidas la cirugía, la crioterapia, la electrocauterización y disecación, la dermoabrasión, los corticoides intralesionales, el 5-fluoroulacilo y la radioterapia. Posteriormente, los láseres Nd:YAG y CO2 fueron incluidos también como alternativas terapéuticas; sin embargo, el alto índice de recidivas y efectos secundarios llevó a dejar de utilizarlo como tratamiento de las cicatrices hipertróficas. De manera global, el tratamiento de las cicatrices hipertróficas es consistentemente mucho más exitoso que el tratamiento de los queloides.

Hoy en día, el láser de colorante pulsado se utiliza ampliamente y se acepta como láser de elección para la mejoría y manejo de las cicatrices hipertróficas.

Mecanismo de Acción

Según el principio de la fototermolisis selectiva, el láser de colorante pulsado (LCP) tiene como objetivo los vasos sanguíneos, siendo la longitud de onda de 585 nm absorbida selectivamente por la hemoglobina. Aún no se ha establecido el mecanismo preciso por el que el LCP mejore las cicatrices. Se han propuesto varias teorías como la destrucción de la microvasculatura con la consecuente isquemia, que da lugar a una carencia de nutrientes a la cicatriz e interferencia de los depósitos de colágeno. Otras hipótesis incluyen el crecimiento de los mastocitos, la disrupción de los puentes disulfuro y la colagenólisis.

Selección del Paciente

Los pacientes con cicatrices hipertróficas suelen buscar tratamiento por razones estéticas o por síntomas asociados. Por ello, las cicatrices hipertróficas se tratan habitualmente cuando tienen afectación funcional, los pacientes consideran la lesión como estéticamente desagradable, o cuando existen síntomas asociados como picos o disestesia.

Factores específicos del paciente (tipo de piel) y específicos de la lesión (tiempo de la cicatriz y el color) deben ser considerados cuando se aconseja sobre alternativas terapéuticas, como los láseres, para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas.

La mayoría de los estudios de investigación del tratamiento con láser de cicatrices hipertróficas incluye pacientes con el tipo de piel I-III. El tono de la piel es la característica principal del paciente a tener en cuenta cuando se estudian los candidatos potenciales para la revisión de cicatrices con láser. El tono de la piel tiene una gran influencia en el resultado del tratamiento, teniendo los individuos de piel clara una mejor respuesta global, con menos efectos secundarios como los cambios de pigmentación. La evaluación del tipo de piel del paciente se utiliza para determinar el tipo de láser más adecuado. En pacientes con tipo de piel Fitzpatrick IV-VI, existe un riesgo muy elevado de absorción de la luz por la melanina epidérmica, y por tanto una focalización en el objetivo de la piel menos eficaz y riesgo aumentado de la alteración de la pigmentación que puede resultar del tratamiento con láser. Algunos autores sugieren que los flujos de energía del láser deben ser ajustados y disminuidos en los individuos de piel oscura. Debido al ajuste de los parámetros láser, se requieren habitualmente más sesiones cuando se trata a estos individuos. En general no se recomienda el tratamiento con láser a individuos con piel oscura; sin embargo, cuando se trata a estos pacientes se sugiere hacer una prueba spot de manera preventiva hacia cualquier efecto secundario y para ayudar a determinar los parámetros más apropiados a utilizar.

Los pacientes ideales para la revisión de cicatrices con láser son los individuos de piel clara, con cicatrices de menos de un año, rojas y elevadas.

Beneficios esperados

El tratamiento con láser reduce el enrojecimiento y la altura de la cicatriz, mejora la flexibilidad y suele aliviar síntomas como el prurito.

Alster y sus colaboradores se dieron cuenta de que el LPC puede alterar las cicatrices producidas por el láser argón, que con frecuencia son eritematosas e hipertróficas. Al utilizar mediciones ópticas profilométricas, demostró una tendencia hacia la textura de la piel más normal y una reducción del eritema observado. Este trabajo se extendió al tratamiento de las cicatrices eritematosas e hipertróficas utilizando mediciones objetivas; la apariencia clínica (color y altura), textura de la superficie, flexibilidad de la piel y prurito podían mejorarse. El trabajo de Alster pudo confirmarse por el de Dierickx y colaboradores, que trataron 15 pacientes con cicatrices eritematosas/hipertróficas y obtuvieron una mejoría del 77% después de una media de 1.8 tratamientos. Goldman y Fitzpatrick también trataron a 48 pacientes con parámetros de láser similares. Las cicatrices de menos de un año mejoraron más que las de un año y las cicatrices faciales mejoraron más; obtuvieron un 88% de media de mejoría, con una resolución total en el 20% después de 4.4 tratamientos.

El procedimiento láser habitualmente se tolera bien. Puede causar molestias comparables a la “rotura de una banda de goma”. Cuando se evalúa el dolor en la clínica láser, la mayoría de los pacientes experimentan una puntuación de 1 ó 2. Después del procedimiento los pacientes experimentan una sensación de quemazón o picazón en el área tratada, que habitualmente cede en un par de días. La púrpura es el efecto secundario esperado más frecuente, que suele aparecer inmediatamente después del procedimiento y puede persistir de 7 a 10 días.

Es frecuente que la mejoría habitual en el eritema de la cicatriz y los síntomas se vean en el primer mes después del primer procedimiento láser. Se necesitan múltiples sesiones dependiendo de los parámetros utilizados, y el grado de gravedad de la cicatriz. Habitualmente se hace una media de 3 a 5 sesiones para obtener resultados satisfactorios. Las cicatrices recientes que son rojas tienen una mejor respuesta y requieren menos de sesiones de tratamiento. El coste del tratamiento varía según la longitud y el número de cicatrices a tratar. El hecho de que se requieran múltiples sesiones y que las compañías de seguros no suelan cubrir estos gastos es algo a considerar por los pacientes.

Programa de Gimnasia Musical Aerobia para atender a pacientes Obesos e Hipertensos

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Magnetoterapia, Su Aplicación En La Medicina

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Inmunonutrición. Probióticos, prebióticos y simbióticos

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Efectos Beneficiosos De Los Principales Tratamientos No Invasivos De La Dermopaniculosis

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Mesoterapia: Recomendaciones y Principales Sustancias (III)

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Mesoterapia: Recomendaciones y Principales Sustancias (II)

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Propuesta de Reforma a la Ley General de Salud con Respecto a la Medicina Estética en México

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