Tratamiento del mes: Estimulación muscular
Por estimulación muscular se entiende la provocación de una contracción de un músculo cuando aplicamos una corriente eléctrica al punto motor del músculo, o bien de un grupo de músculos cuando la corriente eléctrica se aplica al punto motor de un nervio.
En el campo de la electroterapia, la provocación artificial de contracciones musculares, se puede realizar a través de una corriente directa interrumpida o de una corriente alterna, según el tipo de contracción obtenida, podemos distinguir entre estimulación simple y múltiple. Una estimulación simple genera una contracción muscular simple; una estimulación múltiple genera una contracción tetánica del músculo. Las únicas formas de impulsos de interés para la estimulación muscular son el impulso rectangular y el triangular.
Los objetivos terapéuticos a conseguir, serán distintos en función de que pretendamos estimular músculos con inervación normal o bien músculos que presenten una denervación parcial a completa de las fibras musculares. Esta distinción entre musculatura normal y parcial o totalmente denervada, también va a ser importante a la hora de seleccionar los tipos de corrientes a utilizar.
Los objetivos fisioterapéuticos a conseguir a través de la electroterapia, pueden ser algunos de los enumerados a continuación:
* Tonificación de la musculatura.
* Elongación muscular con aumento del alcance de los movimientos.
* Mejora del riego sanguíneo.
* Relajación de la musculatura.
* Recuperación de la sensibilidad muscular en zonas corporales sometidas a la cirugía.
* Obtención de información de la excitabilidad eléctrica de las fibras nerviosas motoras y del tejido muscular.
* Prevención de la atrofia y prevención de la fibrosis del tejido muscular.
En este apartado, tratamos del estudio de la excitabilidad eléctrica de las fibras nerviosas motoras periféricas y del tejido muscular; de la aplicación de la corriente directa interrumpida, incluyendo las posibilidades diagnósticas y terapéuticas relacionadas con la estimulación muscular.
También, abordamos la estimulación simple mediante los impulsos rectangular y triangular y la relación existente entre ambas formas de impulsos expresadas en las curvas
Intensidad/tiempo, para terminar con la estimulación múltiple a través del tratamiento con corrientes neofarádicas.
La curva I/t (Intensidad/tiempo).
El objetivo diagnóstico de la estimulación muscular es la obtención de información sobre la medida de excitabilidad del aparato neuromuscular, esta información nos puede indicar la normalidad o el grado de denervación del tejido muscular. Para realizar el electrodiagnóstico de estimulación, utilizamos un sistema de exploración neuromuscular denominado “curvas intensidad/tiempo”.
Las curvas intensidad/ tiempo, consisten en el registro en un sistema gráfico con abscisas que expresan tiempos en milisegundos y ordenadas que expresan los valores mínimos de las intensidades (mA) que cada impulso debe tener, según su duración de fase, para producir la contracción del sistema neuromuscular explorado. Estos estudios se pueden realizar utilizando impulsos rectangulares o triangulares, en resumen las curvas I/t es un método basado en el principio de la reciprocidad entre la intensidad (mA) y el tiempo de paso de la corriente (mseg).
Realización de una curva I/t.Los tiempos registrados en la ficha van de 1000 mseg a 0,05 mseg de derecha a izquierda. La intensidad de la corriente va de 1 a 80 mA. Se debe determinar la amplitud (intensidad) requerida para generar una contracción apenas perceptible (es decir, apenas visible o palpable) en un músculo o grupos de músculos, para varias duraciones de fases (entre 0,05 y 1000 mseg). Los valores encontrados son indicados en el papel especial para gráficas I/t, la curva aparecerá al unir los puntos obtenidos con las diferentes duraciones de fases y las intensidades requeridas para provocar una contracción apenas perceptible.
Primero efectuamos la prueba con impulsos rectangulares, ajustamos la duración de los impulsos en (mseg) y comenzamos a aumentar la intensidad de la corriente en mA, hasta que se produzca una contracción apenas perceptible, anotamos el valor de la intensidad necesitada en el punto de la coordenada correspondiente en la ficha; después de marcar en la gráfica las intensidades obtenidas en función de las diferentes duraciones de fases, trazamos la curva pasando por todos los puntos marcados. A esta curva obtenida la denominamos CIR (Curva de impulsos rectangulares.
La segunda serie de pruebas la debemos realizar con impulsos triangulares o exponenciales. La curva se obtendrá de igual manera que la anterior, a la curva así obtenida la denominaremos CIT (Curva de impulsos triangulares).
Parámetros obtenidos en la CIR.
Posteriormente a la realización de la curva con impulsos rectangulares, obtenemos los siguientes parámetros:
* Reobase.
Se puede definir como la intensidad mínima de corriente necesaria, que empleando impulsos rectangulares de larga duración (1000 mseg o a veces 500 mseg) logra una contracción muscular detestable (visible o perceptible).
La duración del intervalo entre impulsos deberá ser como mínimo el doble de la duración del impulso, para asegurar una contracción simple y evitar el cansancio de las fibras musculares. El valor de la reobase puede ser diferente para cada músculo individual.
* Tiempo útil.
Es el tiempo mínimo que necesita un impulso rectangular para provocar una contracción apenas perceptible.
El este caso, la intensidad va ser igual al valor obtenido con la reobase. Para el tejido muscular sano, el valor del tiempo útil se sitúa alrededor de 5 a 10 mseg.
* Cronaxia.
Es el menor tiempo de duración de un impulso rectangular, que es capaz de provocar la contracción muscular detestable, con una intensidad doble de la reobase.
Normalmente, el valor de la cronaxia para músculos sanos se sitúa entre 0,1 y 1 mseg.
Parámetros obtenidos en la CIT.
Posterior a la realización de la curva con impulsos triangulares, obtenemos los siguientes parámetros:
* Umbral galvano-tétano (UGT).
Se puede definir como la intensidad mínima de corriente necesaria, que empleando impulsos triangulares de larga duración (1000 mseg o a veces 500 mseg) logra una contracción muscular detestable (visible o perceptible).
Como vemos la UGT es igual que la reobase, pues solamente cambia el tipo de impulso.
* Duración de fase óptima.
Es la duración en mseg de fase que necesita un impulso triangular para provocar una contracción muscular apenas perceptible con una intensidad mínima.
Para el tejido muscular sano, la duración de fase óptima se sitúa alrededor de los 20
mseg.
Coeficiente de acomodación.
El conjunto de los datos obtenidos en las curvas CIR y CIT, van a permitir llegar a una interpretación correcta de los valores encontrados. Para comprender bien la condición patológica del tejido muscular, en la practica resulta útil determinar el coeficiente de acomodación.
El coeficiente de acomodación es el cociente de dividir la UGT por la reobase, el valor obtenido representa un criterio de diagnóstico que permite evaluar el poder de adaptación, de hecho, el tejido nervioso sano es capaz de acomodarse a impulsos de aumento progresivo.
Esto conlleva la ascensión gradual en los valores de la mínima intensidad necesaria en la curva de impulsos triangulares con respecto a la curva de impulsos rectangulares. Según los valores obtenidos, podemos elaborar la siguiente tabla:
Curvas patológicas como síntomas de reacción degenerativa.Una lesión de neuronas motoras A∀ puede ser la causa de la denervación completa o parcial de las fibras musculares correspondientes. En estos casos, la curva I/t presentará los siguientes aspectos:
* En caso de denervación total.
Si la curva de impulsos rectangulares se desplaza completamente hacia la derecha y hacia arriba, se ha producido una denervación total del (grupo de) músculo (s), causada por una lesión nerviosa o una ruptura. La curva de impulsos triangulares indica que se ha perdido la capacidad de acomodación.
Si, al cabo de algún tiempo, las curvas se desplazan hacia la izquierda y abajo, esto nos indicará la reinervación del músculo. La recuperación clínica del músculo puede tardar hasta 6 -8 semanas en hacerse visible.
En este estado y si la recuperación clínica no se produce, es imposible evitar la egeneración de la fibra nerviosa, no siendo posible acelerar el proceso de einervación ni mediante impulsos triangulares ni rectangulares.
*En caso de denervación parcial.
Si la curva de impulsos triangulares presenta una ruptura, se trata con total seguridad e una denervación parcial. La ruptura característica aparece al ser usados duraciones de impulsos relativamente largos y solo si se usa el impulso triangular.
Es imposible realizar la curva del impulso rectangular de las unidades motoras afectadas, porque la contracción apenas perceptible esta causada por las unidades sanas.
Curvas con desplazamiento hacia la derecha.
La excitabilidad y la capacidad de adaptación son reducidas de la misma forma. La intensidad máxima (80 mA) de los aparatos de corrientes estimulantes alcanza sólo hasta impulsos de 200 a 20 mseg., determinandose las curvas CIR y CIT dentro de estos límites de paso de corrientes relativamente grandes en el margen superior del diagrama.
La curva que finaliza, respecto a la normal, desplazandose hacia arriba y a la derecha, denota una reacción degenerativa completa.
Curvas con desplazamiento hacia la izquierda.La excitabilidad y la capacidad de adaptación aumentan de la misma forma. Este aumento patológico puede manifestarse desde valores mínimos hasta muy intensos.
Incluso cuando el paso de la corriente tiene lugar durante un tiempo relativamente corto, se precisa menos intensidad que en un estado normal para obtener una contracción mínima.
Por esta razón el extremo de las dos curvas es extremadamente plano y el trazo final se separa de la normal, desplazandose hacia abajo y a la izquierda. Esta curva ofrece el ejemplo de una distonia vegetativa avanzada.
Curvas en Zig-Zag.La excitabilidad y la capacidad de adaptación no disminuyen de la misma forma. Este estado se manifiesta en casos de reacción de degeneración incompleta, con presencia simultánea de fibras que hayan perdido su función de movilidad junto con fibras sanas.
Pero también se manifiesta esta curva después de una reacción de degeneración inicialmente homogénea, una curva de control puede suministrar la imagen de una reacción incompleta en el estado de reinervación.
La insuficiencia no homogénea de la excitabilidad y la capacidad de adaptación se manifiesta en forma de zig-zag en las dos curvas CIR y CIT.
Los zig-zag altos de la CIR por debajo del tiempo útil de utilización revelan la presencia de fibras musculares que poseen una excitabilidad deficiente, en comparación con los zig-zag cercanos de poca altura. Los zig-zag altos de la CIT que aparecen a nivel del “triangulo terapéutico”revelan la presencia de fibras musculares en las cuales el poder de adaptación ha disminuido de forma no homogénea.
Triangulo terapéutico.Este termino designa la posibilidad de efectuar una excitación muscular selectiva con todos los tiempos de impulsos comprendidos dentro del triangulo terapéutico.
En el interior del triangulo terapéutico, todos los tiempos de impulsos revelan una velocidad de aumento de la intensidad de forma tan lenta que los músculos sanos afectados por las corrientes son capaces de adaptarse. Los músculos con afecciones pierden pierden progresivamente el poder de adaptación en función de su grado de degeneración. Esta es la razón por la cual tales músculos se contraen aunque se retarde el aumento de la intensidad.
De todos los tiempos de impulsos que aparecen dentro del triangulo terapéutico que permiten la adaptación de fibras musculares sanas, siempre es necesario utilizar el más corto a fin de cuidar al máximo la sensibilidad del paciente.
También tenemos que decir que tan importante como la precisión de evaluar una contracción en una curva I/t es la colocación de los electrodos que se debe efectuar en condiciones lo más constante posible. Por regla general conviene siempre utilizar la técnica bipolar y en contadas ocasiones, la técnica monopolar.
Corrientes pulsantes.
Constituyen las llamadas corrientes de impulsos, durante las cuales fluye la corriente, separados por intervalos de pausas. Son chorros de electrones que se envían cada cierto periodo de tiempo.
Siempre que nos encontremos ante casos de flacidez muscular y de parálisis neuromuscular con perdida del tono, pensaremos en la terapia pulsante que va a consistir en la estimulación simple mediante impulsos rectangulares y triangulares, para obtener una serie de objetivos e indicaciones de esta terapia:
* Evitación de atrofia y prevención de fibrosis en el tejido muscular.
Si un músculo en estado degenerativo tiene aún las fibras intactas, estas pueden activarse por una terapia persistente y estimuladora.
* Reintegración de partes aún activas de un músculo.
Podemos hacer funcionar de nuevo las partes de músculo capaces de contraerse, en las cuales el paciente ha perdido toda sensibilidad.
* Eliminación de movimientos compensatorios.
Es frecuente en parálisis, que los pacientes puedan habituarse a algunos movimientos que reemplacen a las funciones perdidas. Para cambiar los movimientos incorrectos anatómicos, se estimulan selectivamente los músculos afectados, para que el paciente sienta estos movimientos de forma intencionada.
Parámetros para una correcta dosificación.
Utilizaremos los datos aportados por la curva I/t para determinar una duración del impulso óptima. La duración del impulso óptima se encuentra en el punto más bajo de la curva de impulsos triangulares. Por lo tanto, para provocar una contracción selectiva en las fibras nerviosas denervadas, utilizamos el impulso triangular.
El intervalo entre impulsos debe ser lo bastante largo para dar tiempo al músculo para que se recupere de la contracción (como mínimo el doble del tiempo de la duración del impulso).
La intensidad de la corriente se ajustará de forma que la contracción muscular evite dentro de lo posible cualquier otra atrofia adicional. Una contracción se considera como suficiente, desde un punto de vista terapéutico, si es claramente detestable.
Daremos a continuación, algunas normas de tipo general que nos ayudaran a hacer una buena electroestimulación selectiva de zonas patológicas:
* Forma del impulso.
Impulso de tipo triangular o exponencial.
* Duración del impulso.
La duración del impulso más favorable para el tratamiento es, en principio, siempre igual al tiempo de paso de la corriente más corta. La duración del impulso óptima se encuentra en el punto más bajo de la curva de impulsos triangulares.
* Duración de las pausas entre impulsos.
El intervalo entre impulsos debe ser lo bastante largo para dar tiempo al músculo para que se recupere de la contracción (como mínimo el doble del tiempo de la duración del impulso). En la práctica se suele utilizar 2000 mseg, y se podrá llegar hasta los 5000 mseg en casos de denervación casi completa.
* Intensidad de la corriente.
La intensidad se ajusta entre el nivel de estimulación motora y el umbral de tolerancia.
Desde un punto de vista terapéutico, se considera una contracción suficiente a aquella que corresponde por lo menos, al doble de la intensidad de corriente que ha sido necesaria para efectuar la contracción mínima con la duración del impulso triangular más favorable para el tratamiento y que suele corresponder a la duración de fase óptima.
En todos los casos, la intensidad deberá estar siempre por debajo del umbral de tolerancia.
* Duración del tratamiento.
El tratamiento se termina tan pronto como se produzca cansancio del músculo/grupo muscular. La duración del tratamiento va a depender en primer lugar del límite de cansancio del músculo/grupo muscular lesionados. El tratamiento terminará:
! Cuando la calidad de las contracciones disminuya.
! Cuando se hayan superado los diez minutos de tratamiento.
En general, la estimulación eléctrica con impulsos triangulares sólo tendrá sentido si existe una posibilidad razonable de reinervación del nervio. El objetivo final del tratamiento va a ser la optimización de los tejidos, que más tarde deberán volver a funcionar sin problemas.
Contraindicaciones.
La electroterapia por corrientes pulsantes estará contraindicada en los siguientes casos:
* En los casos donde las células motrices de la capa anterior de la médula espinal estén totalmente destruidas.
* En afecciones del sistema nervioso central, como miopatía primitiva progresiva, esclerosis múltiple, flacidez espasmódica, etc.
* Evitar su aplicación sobre el área cardiaca, ya que puede interferir el normal ritmo de contracción del órgano.
* Evitar su aplicación en abdomen de mujeres gestantes.
* Evaluar a nivel individual la calidad de la estimulación en pacientes con prótesis metálicas por la posible dispersión del campo eléctrico en el trayecto que une los dos electrodos.
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