Tratamientos «alternativos» de la obesidad: mito y realidad

_{Noemí G.P. de Villar, Viviana Loria y Susana Monereo, en nombre del Grupo de Obesidad de la SEEN*
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Madrid. España.}

Es evidente que asistimos a un cambio en el estilo de vida, que está modificando nuestros hábitos de alimentación, de relación social y de movilidad, entre otros, y que, como todos los cambios, tiene aspectos positivos y negativos. Desde el punto de vista del tema que nos ocupa, es indudable que han predominado los negativos, es decir, no hemos sido capaces de cambiar de forma adecuada nuestra forma de comer y de movernos y, como resultado, tenemos ante nosotros la «obesidad», una enfermedad que representa un gran problema de salud que afecta a países desarrollados y en vías de desarrollo y que ha alcanzado tintes epidémicos.

Es una enfermedad que surge de la interacción de un trastorno genético múltiple y un medio ambiente claramente favorecedor que potencia, sin dejar apenas salidas, un aumento de la ingesta y una reducción del gasto energético al disminuir de forma alarmante la actividad física espontánea y programada. Esta particular forma de producirse hace que no tenga una única solución o un fármaco que la cure, y que, con el tratamiento etiopatogénico basado en evidencias científicas, los cambios que se consiguen sean lentos, no muy entusiasmantes desde la perspectiva del paciente y difíciles de mantener a medio y largo plazo.

Este hecho, unido al boom que ha supuesto la imagen de la delgadez como éxito social en los medios de comunicación, ha derivado en la búsqueda de «remedios milagrosos» con los que conseguir una pérdida de peso rápida e intensa a cualquier precio, sin que en ello tercien la evidencia científica, la seguridad y los resultados a medio y largo plazo.

Es evidente que estas sustancias van en contra del verdadero tratamiento de la obesidad como enfermedad, que busca conseguir, mediante la reeducación, un cambio en los hábitos alimentarios y un aumento de la actividad física diaria, y con ello una moderada, realista y sostenida pérdida de peso de entre el 5 y el 10%. Hoy sabemos que con esta pérdida de peso se consigue una reducción importante de los factores de riesgo cardiovascular, tales como la diabetes, la hipertensión y la dislipemia.

Una y otra vez los expertos en obesidad de todos los países recuerdan que la pérdida de peso debe ser lenta y progresiva, buscando una disminución de la masa grasa, y que cuando no ocurre así, se produce fundamentalmente una pérdida del contenido de agua o de masa magra del organismo que será la base para la pronta recuperación del mismo.

Este tipo de planteamiento terapéutico, inicialmente sencillo, supone para el obeso no sólo un esfuerzo importante a corto plazo, sino un cambio de estilo de vida que debe mantener para siempre, hecho que generalmente no puede o no quiere hacer. Esto, junto con todas las alteraciones metabólicas que ocurren en el síndrome de renutrición, implica un alto índice de abandonos y la recuperación del peso perdido que, en la mayoría de las ocasiones, acaba superando con creces el peso con el que se empezó o se pretendió equivocadamente adelgazar, pensando que era un simple tratamiento.

Aquí es donde los remedios «milagro» encuentran su caldo de cultivo, y es fácil entender por qué han proliferado tanto en las últimas décadas.

El presente estudio se ha elaborado con la información recogida por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición a través de su Centro de Información sobre Obesidad (CIO), relacionada con los productos disponibles a la venta con fines adelgazantes, el estado de la legislación actual y la evidencia científica que existe al respecto. Hemos pretendido hacer un estudio lo más exhaustivo posible de todos ellos, pero seguramente no hemos llegado a todo, al ser un mundo que no se mueve por los cauces que los médicos que hacemos medicina basada en la evidencia estamos acostumbrados.

Plantas medicinales: fitoterapia
En términos generales, podemos hablar de dos tipos de plantas medicinales: a) las plantas medicinales que se encuentran en farmacias, herboristerías y grandes superficies, y b) los medicamentos de plantas medicinales con indicaciones terapéuticas que sólo se pueden adquirir en farmacias. Algunos de estos medicamentos de plantas medicinales se consideran medicamentos controlados y deben ajustarse a la legislación correspondiente; otros son medicamentos de venta libre o venta sin receta, también con su legislación respectiva. «Las plantas medicinales deben utilizarse bien como productos de «primera intención», reservando los fármacos tradicionales para sintomatologías más graves, o bien para disminuir las dosis de otros medicamentos».

El grupo de los medicamentos de plantas medicinales tiene su venta autorizada y supervisada por las agencias o secretarías de Salud de cada país. Éstas recogen sus indicaciones terapéuticas, efectos secundarios, contraindicaciones, posibles interacciones debidas a la planta en sí o a sus excipientes, así como la ausencia de contaminantes como pesticidas, metales pesados (arsénico, mercurio) o microorganismos. Existe la creencia generalizada de que la fitoterapia, como se realiza a base «de productos naturales», no tiene efectos adversos y, por ende, no hace daño; sin embargo, la realidad dista mucho de esta afirmación, y debería emplearse con la misma cautela que cualquier otro tratamiento y sus productos ser adquiridos sólo en aquellos establecimientos con garantías sanitarias suficientes. Resulta importante recalcar que muchas de estas plantas carecen de datos preclínicos de seguridad, algunas tienen amplias contraindicaciones e interacciones con otros fármacos y, si bien las reacciones adversas a las dosis recomendadas no suelen estar descritas, no deben dejar de tenerse en cuenta. Otro punto importante es utilizarlas según su verdadera indicación terapéutica. Tras analizar un largo listado de plantas medicinales empleadas por la población general como sustancias adelgazantes, ninguna de ellas tenía tal indicación terapéutica.

En la tabla 1 se ofrece una lista con las plantas medicinales más frecuentemente utilizadas por la población en general para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, con sus indicaciones terapéuticas, su toxicidad y algunos comentarios. La mayoría tiene efecto diurético o laxante, por lo que se aprovecha la pérdida de peso a expensas de líquidos como falso efecto antiobesidad.

Estos productos se venden y utilizan solos o en combinación para el tratamiento de la obesidad a pesar de que: a) no hay estudios científicos que avalen su eficacia, describan la toxicidad, etc.; b) carecen de registro sanitario como especialidad farmacéutica y c) no se dispone de estudios realizados en humanos y sólo se recomienda el uso de algunas de ellas basándose en la tradición.

De todas ellas, de la que quizá se dispone de más información científica es el té y sus variedades. Según varios estudios, el té verde tiene efectos sobre el peso corporal y el gasto energético. En uno de ellos, se informó de que el gasto energético en 24 h y la oxidación de grasas se incrementaban en personas jóvenes y saludables que habían consumido extractos de té verde que contenían cafeína y polifenoles; a igual dosis de cafeína no se obtenían tales efectos, por lo que se concluyó que esto estaría relacionado con los polifenoles, especialmente el galato de epigalocatecol (el más abundante), el cual sería el responsable del incremento en la termogénesis y la oxidación grasa. Sin embargo, esta sustancia no se absorbe fácilmente en el intestino y el incremento registrado en el gasto energético representó sólo un 4% (en una persona cuyo gasto es de 1,500 kcal, representaría un incremento de 60 kcal). En estudios en ratas mostró ser dependiente de la dosis y ésta debía ser cada vez mayor. Aparte de los escasos resultados, no se deben olvidar tampoco los efectos deletéreos que estas sustancias fenólicas producen sobre la absorción del hierro no hemínico, cuya absorción disminuye entre un 8 y un 12%, sin dejar de lado tampoco los efectos negativos de su contenido en cafeína. Su efecto de inhibición de las lipasas sólo se ha demostrado in vitro46. Por otro lado, cabe destacar que, pese a la gran variedad ofertada que se ha puesto de moda, todos proceden de la misma planta, Camellia sinensis, y sólo difieren en su elaboración.

^{De click en la imagen para ver la tabla en tamaño completo}

Productos «milagro» antiobesidad
En este apartado se incluye la gran mayoría de sustancias de origen diverso que se publicitan como «antiobesidad», cuya eficacia no está demostrada y, por tanto, no han sido aprobados como medicamentos controlados, de venta libre o planta medicinal. Se anuncian continuamente en medios de comunicación, en farmacias, herboristerías y centros de estética diversos, y se venden no sólo en oficinas de farmacia, sino en centros de estética, por correo o por Internet. El listado de nombres es interminable, y la composición, variopinta, aunque la mayor parte de los componentes son laxantes, diuréticos, excitantes del sistema nervioso, fibra o complejos vitamínicos (principalmente vitaminas antioxidantes). En este grupo se incluyen los productos homeopáticos y las fórmulas magistrales de productos «milagro».

En un estudio español, un 49% de los obesos encuestados habían probado tratamientos alternativos, siendo el más frecuente las fórmulas magistrales. Su composición es variada y ha ido cambiando con la moda, los efectos secundarios denunciados y la presión policial.

También bajo la apariencia de productos homeopáticos, dietéticos o cosméticos existen sustancias a las que se atribuyen diferentes acciones e indicaciones que no han sido evaluadas con el menor rigor y cuya comercialización no ha sido legalizada; por tanto, son medicamentos o sustancias ilegales que no han pasado ningún control sanitario. Se desconoce su verdadera composición, pudiendo contener más componentes de los que aparecen en el etiquetado (cuando éste existe), así como su toxicidad, las materias primas de las que proceden, los efectos secundarios, interacciones, alergias o intolerancias.

Las fórmulas magistrales conocidas como cápsulas adelgazantes están habitualmente preparadas a base de mezclas de diversos principios activos, plantas u otras sustancias que, utilizadas conjuntamente, producen efecto anorexígeno, saciante, laxante, diurético y tranquilizante, que facilita la pérdida de peso.

Entre los productos que más frecuentemente aparecen figuran los siguientes:
– Hormonas tiroideas y derivados (levotiroxina, triyodotironina, TRIAC), utilizados a veces a dosis tan elevadas que han llevado a los pacientes a sufrir crisis tireotóxicas.
– Diuréticos (furosemida, bumetanida, espironolactona) o plantas con efecto diurético (cola de caballo, té, ortosifón, etc.)
– Laxantes: sen, frángula, lino, plantago ovata, cáscara sagrada, fucus, bisacodilo.
– Anorexiantes: cafeína, té, derivados anfetamínicos (anfepramona, fenproporex, benfluorex, clobenzorex, dexfenfluramina, fenfluramina, fentermina, mazindol, propilhexedrina, mefenorex, norpseudoefedrina, fenbutrazato, fenilpropanolamina, pemolina), sibutramina a dosis generalmente más bajas de las recomendadas.
– Sedantes: diazepam, cloracepato, clordiacepóxido.
– Antidepresivos: fluoxetina, IMAO (fenelzina, iproniazida), bupropión y la planta Hipericum.
– Complejos vitamínicos, sobre todo vitamina C.
– Compuestos yodados como algas marinas tipo Fucus vesiculosus y/o extractos tiroideos.
– Carbón activado, como inhibidor de la absorción intestinal.
– Magnesio, zinc, cromo, picolinato de cromo, etc.

El principal problema es la dificultad para controlar este tipo de productos, ya que existen redes de médicos, farmacéuticos y laboratorios con pocos escrúpulos que se dedican a la comercialización ilegal. Aunque existe legislación que regula las fórmulas magistrales en cuanto a dosis máximas y combinación de fármacos, ésta no se cumple en la mayor parte de las ocasiones, y al analizarlas se ha encontrado que las dosis prescritas (dentro del marco legal) no coinciden con las realmente presentes, o que hay componentes que no constan en el etiquetado, e incluso que la composición de las cápsulas difiere de unas a otras dentro del mismo bote.

Otros productos «milagro»
Nos referimos a productos que se registran como suplementos o complementos dietéticos y que se publicitan como adelgazantes y se venden en farmacias o por correo, sueltos o en combinación. Forman este grupo el suero de leche, las cápsulas de vinagre de manzana y el chitosáno.

Son sustancias que han aparecido en el mercado en los últimos 4-5 años, se han prodigado enormemente para el tratamiento de la obesidad y se anuncian como productos «milagro» que consiguen grandes pérdidas de peso en períodos cortos sin necesidad de hacer dieta.

El suero láctico se forma al coagular la leche y posteriormente se deshidrata. Está compuesto principalmente por hidratos de carbono en forma de lactosa y, en menor cantidad, de grasas y proteínas. Cada 100 ml aportan menos de 26 calorías. Se aconseja tomarlo en sustitución de la comida.

La cantidad máxima recomendada es de 2 a 3 l diarios, y debe aumentarse progresivamente desde 250 ml/día; esto implica que el paciente comenzaría con unas 65 kcal, hasta alcanzar un máximo de 600 kcal/día. No existe ningún estudio clínico en el que se demuestre su efectividad como producto adelgazante frente a placebo o simplemente frente a una dieta restrictiva, y consideramos que la toma exclusiva de este producto somete al paciente a una dieta excesivamente restrictiva, líquida, desequilibrada y peligrosa.

En lo que respecta a las cápsulas de vinagre de manzana, pese a haber solicitado información a varios importadores del producto, no hemos obtenido respuesta. En su publicidad se aclara que su forma de actuación es la siguiente: «abren las células existentes y mandan la grasa a los músculos para quemarse, así se pierde rápidamente grasa en barriga, caderas, nalgas y muslos, son como un policía antigrasa, quema las grasas y elimina para siempre los kilos de más». Fundamentan su utilidad en casos aislados, por supuesto no documentados, sin existir estudios controlados que avalen su empleo.

Otro producto muy controvertido es el chitosán; el Chitosán Forte está incluido dentro de los productos de parafarmacia y dentro del grupo terapéutico de fibra alimentaria. El chitosán es un derivado de la chitina, un polisacárido que se encuentra en el exoesqueleto de diversos crustáceos como las gambas, la langosta y el cangrejo, que actuaría a nivel intestinal produciendo un efecto inhibitorio en la absorción de las grasas. Puede presentarse también como «absorbitol», que es una forma concentrada y registrada del chitosán. En relación con esta sustancia existen estudios de metodología diversa y con resultados contradictorios. Gran parte de estos estudios están realizados en ratas y postulan un efecto inhibitorio en la digestión y absorción de las grasas en el tracto intestinal facilitando su excreción por las heces sin producir esteatorrea. Al parecer se aumenta su actividad cuando se combina con ácido ascórbico. Algunos autores han encontrado que, en ratas, cuando se asocia chitosán a una dieta elevada en colesterol, se produce una reducción del colesterol plasmático, sin que se evalúe su influencia sobre la variación en el peso. En lo que respecta a estudios en humanos, los resultados son variopintos. Unos encuentran que, unido a dieta hipocalórica, produce pérdidas de peso superiores a la dieta sola, y es más efectivo por su doble efecto en personas obesas con hipercolesterolemia.

Otros, más recientes, encuentran falta de efectividad, sobre todo al compararlo con otras sustancias inhibidoras de la absorción de grasa intestinal como el orlistat. También dentro de este mundo de milagros, han aparecido tests diagnósticos con los que teóricamente se puede saber qué alimentos engordan específicamente a cada persona y cuáles no, lo que permitiría elaborar tratamientos antiobesidad mediante la exclusión de dichos nutrientes. Es el caso del llamado test ALCAT de sensibilidad a los alimentos: la técnica parece sumamente sencilla y atractiva, ya que, tras una analítica, se entrega al paciente un listado de alimentos que debe excluir de la dieta, ya que son supuestamente los responsables de su obesidad. El test se basa en la medida precisa de los cambios en tamaño y/o número de células tras la incubación de la sangre con extractos de alimentos.

El contacto entre alergenos y células (leucocitos polimorfonucleares) puede causar autólisis y un fenómeno de sensibilidad que, según sus autores, «provocaría acumulación de líquidos y una mala nutrición celular por la mala asimilación de los alimentos a los que se es sensible, y esto induce a las células a captar más nutrientes para cubrir sus carencias, contribuyendo a la obesidad». Lógicamente no e presenta ninguna referencia bibliográfica que lo sustente y, en cambio, dicha hipótesis se apoya en un gran listado de estudios, todos ellos referidos a la respuesta inmunitaria sin ninguna relación con la obesidad. Justifican su técnica con un estudio efectuado en 10 pacientes y plantean que la obesidad «es un problema de la medicina estética que puede mejorar con dietas diseñadas por el test ALCAT».

Nada puede parecer más fácil y atractivo para un paciente que simplemente excluir de su dieta algunos alimentos como el aceite de oliva, el azúcar, la leche de vaca, las judías verdes, el té, el tomate, el ajo o cualquier tipo de alimento, limitando una enfermedad cuya etiología es claramente multifactorial a una enfermedad causada por determinados alimentos, cuyo tratamiento se basa en su exclusión, lo que contribuye a tener una alimentación desequilibrada sin ningún efecto sobre la obesidad.

Productos de homeopatía
La homeopatía es una ciencia discutida pero con amplio arraigo en muchos países europeos, sus tratamientos se basan en aportar cantidades mínimas del agente causal, y con ellos se han descrito mejorías e incluso curaciones de enfermedades concretas. En el caso de la obesidad, cuya etiología no es debida a un agente único y que tiene una estrecha relación con el estilo de vida, los tratamientos homeopáticos caen por su propio peso. Además, tras ellos se esconde un gran fraude, ya que en la mayor parte de los tratamientos se mezclan hierbas adelgazantes y fármacos a dosis bajas, por no mencionar la ausencia de ensayos clínicos y estudios farmacológicos que avalen su eficacia.

Posición de la medicina basada en la evidencia sobre los productos «antiobesidad»
Frente a tanta desinformación y, por qué no decirlo, tanto fraude, que no sólo supone un gran negocio sino que en muchos casos atenta claramente contra la salud pública, y sobre todo no contribuye al tratamiento de la obesidad como enfermedad, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición creó el CIO, donde se recibió información relacionada con todo este tipo de sustancias por parte de pacientes y desde donde se solicitó a todos los fabricantes de productos, laboratorios farmacéuticos, laboratorios de productos homeopáticos, clínicas de adelgazamiento, entre otros, la información científica que avalase el uso de estos productos.

En la tabla 2 se diferencian los principios activos con eficacia científica probada y perfil de seguridad conocido, y aquellos que no cumplen con estos requisitos. Entre todos los principios activos de eficacia no probada merece la pena destacar algunos de ellos por su mayor número de estudios y su frecuencia de uso.

Acerca del chitosán (o chitosano) existen estudios en animales y en humanos, como ya indicamos previamente. En humanos se han publicado menos de una decena, de los cuales la mayoría no demuestra ninguna variación significativa en el peso al añadir chitosán frente a placebo. Curiosamente, los estudios publicados por el laboratorio son los que demuestran el efecto positivo del producto. Se trata de estudios experimentales, supuestamente aleatorizados y doble ciego, pero tienen un número pequeño de pacientes y el espacio de tiempo estudiado es reducido (un mes). Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, no merecerían un grado de recomendación más allá del C.

Otra sustancia de uso frecuente en fórmulas magistrales y en fitoterapia es el té, mejor dicho, la Camellia sinensis, de la cual derivan todos los tipos de té (verde, rojo, negro, oolong., etc.) y se extrae un extracto rico en polifenoles purificado denominado galato de epigalocatecol. Este último se comercializa como especialidad farmacéutica publicitaria en nuestro país. En la bibliografía existen muy pocos estudios publicados, todos ellos con 8-10 pacientes y períodos inferiores a tres meses, en los que se produjo un aumento del gasto energético diario de aproximadamente 60 kcal.

La Garcinia cambogia (ácido hidroxicítrico), sin embargo, tiene dos ensayos bien diseñados, con un número más elevado de pacientes, en los cuales no se encuentra una variación significativa de peso tras su uso frente al placebo. Con respecto a las fibras, como el glucomanano y el plantago, existen algunos estudios experimentales de hasta 6 meses de duración que demuestran un moderado efecto saciante asociado a dieta hipocalórica en pacientes obesos.

El fucus, tan frecuentemente utilizado en fórmulas magistrales y en productos de fitoterapia e incluso de homeopatía, no tiene estudios que avalen su eficacia. Por el contrario, existen publicaciones extranjeras y españolas de casos de hipertiroidismo secundario al exceso de yodo que contiene este alga, aislada o en conjunción con otras.

En nuestra revisión no hemos encontrado ningún estudio que avale la eficacia de la cáscara sagrada, el ortosifón, la alcachofa, la cola de caballo y el vinagre de manzana. Sólo aparece información de dos estudios experimentales no aleatorizados a favor y en contra del uso del guaraná.

En ambos casos estaba combinado con otras sustancias: mate, cafeína, efedrina, no quedando claro el efecto intrínseco del guaraná per se sobre la pérdida de peso. Sin embargo, se recalcan los potenciales efectos secundarios graves del uso de estas sustancias.

En resumen, tras la revisión bibliográfica realizada, podemos decir que no existe evidencia científica que avale el uso de cualquiera de estas sustancias. Es necesario realizar ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, y doble ciego, con número suficiente de pacientes y durante un período al menos comparable con el de los fármacos antiobesidad de que hoy disponemos (dos años) para recomendar su uso por eficacia y seguridad (bajo control médico adecuado).

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