El presente trabajo tiene por finalidad aportar elementos esclarecedores sobre un tema de amplia discusión en el campo de la “Kinesiología” y en el de la “Cirugía Traumatológica”.

Esta discusión está referida al comportamiento del cemento utilizado en la operación de “Reemplazo Total de Cadera”, frente a la acción de la radiación ultrasónica utilizada en “Fisioterapia”.

Es común la creencia de que la acción vibratoria de los “Ultrasonidos” conspira contra el cemento, provocando agrietamientos, reblandecimiento y por último la falta de sustento a la prótesis metálica, lo que conlleva a tener que quitar la misma, con el consiguiente trastorno para el paciente.

No está probado que este efecto pernicioso de la radiación ultrasónica, a dosis terapéutica, sea real. Por el contrario la literatura internacional solo lo menciona de forma indirecta y en artículos referidos a otro tipo de investigación, que si bien están dentro del campo de la “Ultrasonoterapia”, no se refieren específicamente a este efecto destructivo y tampoco hacen mención a la dosis empleada ni a la frecuencia de la radiación ultrasónica ni a la técnica de aplicación.

Este error de concepto, fuertemente arraigado entre los cirujanos traumatológicos y entre algunos colegas, quizá deviene de la utilización de una soda ultrasónica para facilitar la extracción de la prótesis.

Esta sonda ultrasónica difiere en cuanto su intensidad, frecuencia y técnica de aplicación con la de los “Ultrasonidos” utilizados en “Kinesiología”.

Esta discusión genera una distorsión en el equipo de salud por las opiniones encontradas y sin una sólida base científica. Lo que en definitiva conspira contra el buen resultado de la terapéutica instituida y por ende en la recuperación del paciente.

La aplicación de “Ultrasonoterapia” en la región de un implante de cadera podría presentar un resultado adverso, si fuera que en la referida región, o en sus adyacencias, se encontraran zonas osteoporóticas.

Debido a la edad y al sexo del paciente, esta posibilidad no es del todo inconcebible, y en este caso la acción de los ultrasonidos sí aumentaría la osteoporosis y por ende la posibilidad de aflojamiento de la prótesis.

Pero en este caso se está frente a una de las contraindicaciones de la aplicación de la radiación ultrasónica, por lo que está fuera de una indicación terapéutica.

Con este trabajo se pretende esclarecer definitivamente esta controversia científica al aportar particularidades de comportamiento del cemento en condiciones similares al de su implantación en un ser humano.

Para ello se ha recreado el medio ambiente similar con la utilización de la técnica subacuática, utilizando dosis mayores a la aconsejada para este tipo de circunstancia y con un tiempo de aplicación total que similar al empleado en aplicaciones reales.

Hipótesis
Probar que los “Ultrasonidos” no alteran las condiciones físicas del cemento y que su aplicación irracional sobre el cemento con la prótesis, la supuesta vibración de ésta sobre aquél, no altera sus condiciones.

La investigación fue realizada “in vitro” sobre de la acción de los “Ultrasonidos” en el cemento de las cirugías de reemplazo de cadera, discusión que dice que los “Ultrasonidos” aflojan la prótesis por vibración de ésta sobre el cemento, que lo agrietan y debilitan.

Demostrando que no producen alteraciones en el comportamiento del mismo ni sufre alteraciones de tipo material en cuanto a su estructura molecular y elementos de cohesión intrínseca.

Material y Métodos
Material
Se utilizó un generador de “Ulltrasónidos” marca CADAC, de fabricación argentina, modelo Portasón, de emisión continua y pulsante, se empleó cemento marca FIX 3 Ciment Chirurgical. Basse Viscosite Radio-Opaque Sterile. Fabricado por Laboratorio “Groupe Lépine “Francia”.

La mitad del mismo se retuvo como testigo y control, mientras que el otro cincuenta por ciento fue utilizado para las pruebas pautadas.

Tanto el material de control como el utilizado en la investigación, fueron colocados en probetas, diez en total, de las cuales se utilizaron cinco para cada una de las partes constitutivas de la indagación.

Método
Las probetas de evaluación fueron irradiadas hasta 300 minutos con intensidad máxima (3 w/cm2) el cemento solo y el cemento con la prótesis colocada. Todo esto bajo agua para evitar la posible pérdida de energía por deficiente contacto entre la superficie del cemento y el cabezal del “Ultrasonido”.

Se realizaron controles de calidad no solo de las probetas, sino, que también del equipo de “Fisioterapia” utilizado durante la investigación por parte de Instituto Nacional de Tecnología Industrial.

Recordemos que si bien la falta de músculos podría conspirar en contra de los resultados finales, al considerarlo como un factor de interferencia, no hay que olvidar la disminución de intensidad por las “Capas de “Hemirreducción”.

Se realizaron 30 aplicaciones de “Ultrasonidos” continuo subacuático, con una potencia de 3w/cm2, de 15 minutos cada uno, en total se irradiaron las probetas durante siete horas y treinta minutos en forma discontinua.

Se realizaron bloques de una hora (equivalentes a cuatro aplicaciones de quince minutos), a fin de evitar el sobrecalentamiento del generador y que esto no generara errores en la acción de las radiaciones ultrasónicas.

Se repitieron estos bloques con un descanso de una hora entra cada uno, llegando, de esta forma, a realizar tres bloques diarios, dejando 48 horas entre bloques, hasta completar tres días de tres bloques cada uno. El último (y cuarto) bloque fue de una hora treinta minutos, a fin de completar las antedichas treinta horas de irradiación.

Se eligió la modalidad subacuática debido a que esta técnica permite una mejor difusión de la energía ultrasónica, llegando a cada una de las probetas con una intensidad igual y homogénea.

Se utilizó una batea de vidrio de 30 x 22 x 21 cm. En la cual se vertieron nueve litros de agua corriente, a fin de obtener una profundidad suficiente.

La temperatura del agua se mantuvo en los 20° centígrados estable. La temperatura del medio ambiente fue de 24° centígrados estable.

Se colocaron las probetas numeradas, a contar desde su proximidad al cabezal emisor, según el siguiente orden: N° 1, N° 7, N° 3, N° 5 Y N° 9.

La distancia al cabezal emisor era la siguiente:
Probeta N° 1 a 11 cm.
Probeta N° 7 a 13 cm.
Probeta N° 3 a 17 cm.
Probeta N° 5 a 21 cm.
Probeta N° 9 a 25 cm.

Esta distribución, numeración y distancia permitieron la comparación con las probetas testigo, a fin de determinar si la distancia, en este caso, tuvo influencia sobre el comportamiento del cemento frente a un campo energético ultrasónico.

Además se colocó en la probeta N° 3 una prótesis de cadera, parte metálica, con el fin de comprobar su comportamiento con el metal incluido en la misma en comparación con las probetas testigo.

Las probetas N° 5 y 9 estuvieron sumergidas durante 12 horas, en forma discontinua.

Las probetas N°1, 3 y 7, estuvieron sumergidas durante 120 horas en forma continua.

Esta diferencia de tiempo de inmersión, permite también la comparación de comportamiento entre las probetas sujetas al estudio y las probetas testigo.

No debemos de dejar de mencionar que la aplicación de “Ultrasonidos” sobre la región de un implante de cadera pudiera tener efecto adverso si es que hubiere zonas de osteoporosis adyacentes.

Estro es debido a la acción de aumento de la osteoporosis provocada por la radiación ultrasónica, lo que trae aparejado un reblandecimiento general, incluida la prótesis, lo que podría inducir al error de considerar a ese reblandecimiento a la acción de los “Ultrasonidos” sobre el cemento de la prótesis, cuando en realidad la acción de reblandecimiento fue sobre el hueso osteoporótico.

A esto se agrega el hecho de utilizar sondas “Ultrasónicas” para remover las prótesis, lo que aumenta la confusión.

Estas sondas utilizan una frecuencia “Ultrasónica” completamente distinta a la de los generadores utilizados en “Kinesiología”.

Comentario
Si bien se podría criticar de esta aplicación “in vitro” que no se haya tomado en cuenta la presencia de hueso, incluso la de tejidos blandos (músculos, piel, aponeurosis, grasa, paquete vásculo-nervioso, entre otros), presentes en una aplicación “in vivo”. Y que esta falta de esos tejidos pudiera nulificar y o modificar los resultados obtenidos.

En realidad la falta de esos tejidos fue expresamente considerada, puesto que los mismos absorben energía ultrasónica al ser irradiados. De esta manera la intensidad del ultrasonido disminuye a medida que se profundiza su accionar, llegando a la profundidad del implante de cadera con una intensidad menor que la realmente emitida.

Esta disminución de la intensidad se debe a la diferente velocidad de conducción de los ultrasonidos que poseen los diferentes estratos tisurales. Este comportamiento de las estructuras orgánicas se conoce como “Capas de Hemirreducción”.

Estas “Capas de Hemirreducción” se traducen en una disminución del orden del cincuenta por ciento de la energía ultrasónica emitida desde el comienzo, al pasaje de una zona a otra de diferente velocidad de conducción.

A modo de ejemplo ilustrativo, se presenta el siguiente cuadro comparativo de las diferentes velocidades de conducción en los tejidos orgánicos.

Tabla de materiales comúnmente utilizados en la transmisión de “Ultrasonidos” terapéuticos.

La intensidad no solamente disminuye por el fenómeno de las diferentes velocidades de conducción de los tejidos a medida que se profundiza el estímulo ultrasónico, sino que además intervienen otros fenómenos físicos, tales como la reflexión y la refracción.

Fenómeno que se observa principalmente en las zonas adyacentes al músculo esquelético (1.580 m/s). y el hueso (3.500), donde la diferencia es tan pronunciada, que estos fenómenos de reflexión y refracción se magnifican a tal punto, que se hace presente el llamado “Dolor perióstico”, causado por la sobre-estimulación del periostio, y cuya presencia indica claramente una sobre-dosificación.

La llamada “Diatermia Sonora”, no tiene mayor significación en este tipo de aplicaciones, puesto que el aumento de temperatura que se registra en el interior del organismo, inmediatamente por debajo del cabezal irradiador, del orden de entre los dos y dos y medio grados centígrados, siempre que la técnica empleada sea la de mantener el cabezal fijo sobre la región a irradiar.

Esta técnica de cabezal fijo es recomendad solamente en la práctica de “Ultrasonopuntura”, y por tiempo reducidos (máximo 30 segundos). Mientras que para la aplicación ortodoxa de la radiación ultrasónica se emplea la técnica directa, de deslizamiento continuo sobre la piel, con sustancia de acople adecuada.

Este aumento de temperatura no se sostiene en el tiempo, (y menos aún con la técnica de deslizamiento) por la acción refrigerante de la circulación sanguínea. De lo cual resulta que el aumento de temperatura consistente se reduce a menos de un grado, lo cual no tiene acción biológica remarcable.

Si bien existe en la literatura internacional sobre los mecanismos de acción de los ultrasonidos, una constante referencia a considerar al aumento de temperatura como casi único mecanismo responsable del efecto terapéutico,
Es dable recordar que, como se ha mencionado más arriba, que la acción mecánica, consistente en el frotamiento intercelular, verdadero masaje celular, con la consiguiente modificación de la permeabilidad de membrana, y la aceleración de los procesos metabólicos locales, por mencionar solamente dos de loas acciones fisiológicas.

Además no debemos dejar de recordar la acción coloidoquímica, con su inapreciable efecto de transformar los “geles en soles”, por la posibilidad de adicionar agua en los tejidos pobres en ella, y la posibilidad de transformar largas cadenas proteínicas en estructuras más simples y mejorar su absorción.

Esta visión simplista de atribuir al aumento de temperatura las acciones biológicas de los agentes electrofísicos, (ondas cortas, ultrasonidos, corriente galvánica, láser, entre otros), lleva a que la investigación y la verdadera motivación de los agentes fisiátricos se desvalorice, y se crea que “EL CALOR” es el único modificador de las reacciones biológicas.

Verificación
La verificación de comportamiento del cemento dispuesto en las probetas fue realizada por el “Instituto Nacional de Tecnología Industrial”. Bajo el protocolo Nº 7645/05 siguiendo la metodología aconsejada de utilizar cinco probetas testigo y cinco para la experiencia.

Se armaron 10 (diez) probetas adhesivas, numeradas del 1 a 10 se utilizó policarbonato cristal como sustrato, preparándose la superficie adhesiva según la Norma ASTM D 2093/67.

Se mezclaron los componentes del adhesivo según las instrucciones del fabricante y se aplicó sobre el policarbonato siguiendo los lineamientos de la Norma ASTN D 899/00
Las probetas 1, 3, 5, 7 y 9 fueron entregadas al equipo de investigación y sometidas a un tratamiento con “Ultrasonido”.

Las probetas 2, 4, 6, 8 y 10 se reservaron como testigos.

Finalmente se midió la fuerza de adhesión de todas las probetas (tratadas y no tratadas) sigiendo los lineamientos de la Norma ASTM D3163/96.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Del informe detallado en la tabla n°3, surge la comprobación de que las muestras tratadas con “Ultrasonidos”, según la metodología descripta, no han sufrido aliteración alguna en su componente adhesivo.

Conclusión
Por lo tanto se considera, con este estudio, que la radiación “Ultrasónica” no afecta la capacidad de adhesión y física del cemento utilizado para la “Cirugía de Reemplazo Protésico de Cadera”.

Si analizamos con mayor detenimiento la tabla n° 3, podemos observar que la aplicación sobre las “Probetas Tratadas con Ultrasonidos” 1, 3, 5, 7 y 9, ha favorecido la consolidación del cemento.

Por lo tanto se sugiere que la utilización terapéutica de la irradiación “Ultrasónica”, si bien, es una de las prácticas consideradas como precautoria se realice con la seguridad de no provocar, por parte del cemento y la prótesis utilizada, ninguna reacción adversa.

Es dable observar que se debe continuar con las investigaciones en este campo, para esclarecer aún más el comportamiento de esta noble práctica.

El acné es una de las dermatosis inflamatorias crónicas más frecuentes, y representa una gran demanda de tiempo y cuidados por parte del dermatólogo. Más de 80% de los adolescentes se encuentran afectados e incluso 20% de los adultos tienen lesiones persistentes. Las cicatrices secundarias, que padecen 95% de los sujetos, son un aspecto particularmente devastador, ya que disminuyen la calidad de vida y llegan a ser un factor de riesgo de suicidio.

Se han intentado múltiples terapias para tratar dichas cicatrices, como dermoabrasiones químicas y mecánicas, subincisión quirúrgica y láseres. En los pacientes mexicanos, la pigmentación posinflamatoria es una complicación importante que puede persistir meses después de la administración de algunas de las terapias mencionadas. La aplicación de láseres ablativos de dióxido de carbono ha producido resultados significativos en el tratamiento de cicatrices faciales atróficas en por lo menos 50% de los casos; sin embargo, la pigmentación posinflamatoria sigue siendo un problema en pieles de fototipos III y IV.

La fototermólisis fraccionada con CO₂ se introdujo inicialmente para tratar piel foto dañada e inducir el rejuvenecimiento cutáneo. El uso de esta tecnología para el tratamiento de las cicatrices de acné ha despertado el interés de los dermatólogos aunque los informes de mejoría en pieles de fototipos III o IV son escasos. El objetivo de este estudio es describir la eficacia e inocuidad de la fototermólisis fraccionada en el tratamiento de cicatrices de acné de pacientes mexicanos en una sola sesión.

PACIENTES Y MÉTODO
Se incluyeron en el estudio 34 pacientes mexicanos de fototipos III y IV, con cicatrices faciales de acné leves a moderadas. Se excluyeron los individuos con cicatrización queloide, los que estuvieran recibiendo isotretinoína y a los que se les hubiera realizado un tratamiento ablativo contra las cicatrices un año antes del inicio del estudio.

A los 34 pacientes se les aplicó anestesia tópica 30 minutos antes del procedimiento. Se utilizó un láser de CO₂ fraccionado, con parámetros de 682 a 754 mm, profundidad de 146-160 mm y un promedio de energía de 1.55 kJ. Después del tratamiento, los sujetos experimentaron eritema y sensación de ardor, que disminuyeron con la aplicación local de frío y emoliente cutáneo.

Dos médicos compararon fotografías previas con los resultados obtenidos, para determinar la mejoría clínica mediante la escala de Wilcoxon. Se prescribió la aplicación de limpiador facial suave, un cicatrizante y protector solar factor 30. Se levantaron encuestas de satisfacción y de efectos secundarios en una visita de seguimiento un mes después del tratamiento.

RESULTADOS
La mayoría de los pacientes (70%) refirió buenos a excelentes resultados, en tanto que 30% experimentó nula o escasa mejoría (cuadro 1, figuras 1 y 2). La evaluación de las fotografías comparativas arrojó resultados excelentes o buenos en 60%, y mejoría leve en 40%. Ocurrieron algunos efectos secundarios transitorios que duraron, en promedio, siete días; de manera específica fueron: eritema, 6.9 días; edema, 2.1 días, y pigmentación posinflamatoria, 7.5 días (cuadro 2). En tres casos, la pigmentación posinflamatoria persistió, por lo que se trató con hidroquinona a 4%; a los tres meses, había desaparecido en 90%.

DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en este estudio muestran mejoría clínica de los sujetos con cicatrices atróficas faciales, así como un bajo porcentaje de efectos secundarios después de una sola sesión. Esto es consistente con los informes previos sobre la aplicación de fototermólisis fraccionada con CO₂, excepto que refleja las condiciones de los pacientes mexicanos.

Se recomienda, por tanto, la aplicación de láser de CO₂ a las personas con cicatrices atróficas de acné; sin embargo, será necesario hacer estudios comparativos y a largo plazo para corroborar la persistencia de la buena respuesta clínica.

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El polimetilmetacrilato (PMMA) es un compuesto que se sintetizó por primera vez en 1902 y se describió su empleo en procedimientos médicos inicialmente en técnicas ortopédicas, como cemento óseo; tal es el caso de la vertebroplastia percutánea. Este compuesto es un agente potencialmente tóxico que puede inducir alteraciones graves de tipo hemodinámico (hipotensión, bradicardia, asistolia) o broncoespasmo. También se han descrito embolismos pulmonares por paso del material a los plexos venosos perivertebrales o por microémbolos grasos.

Este compuesto se ha empleado recientemente en procedimientos estéticos no quirúrgicos (bioplastia), para el relleno de tejidos blandos en forma inyectable, misma que se compone de microesferas dispersas en solución coloide y se utiliza para suavizar las arrugas, aumentar volumen y resaltar el contorno corporal. La duración de su efecto es variable y puede oscilar desde seis meses hasta la permanencia, dependiendo del producto empleado. Entre los efectos secundarios reportados en la literatura se describen reacciones dérmicas, como lesiones granulomatosas, inflamación crónica, infección, necrosis facial, y en un caso, reporte de ceguera asociado a su empleo facial.

CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años edad, quien inició su padecimiento 24 horas después de la inyección de polimetilmetacrilato (PMMA) en región glútea bilateral en una clínica estética. Cursó con disnea, fiebre, ansiedad, diaforesis, cefalea, vértigo, somnolencia y disartria, motivo por el cual acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Central Sur de PEMEX. En la exploración física a su ingreso se encontró con tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 113 por minuto, frecuencia respiratoria de 21 por minuto, con apoyo de oxígeno suplementario mediante mascarilla y nebulizador; temperatura de 38.4o, con Glasgow de 12. Se observó somnolienta, pero obedecía órdenes, así como petequias a nivel de tórax anterior, cuello y axilas. Los ruidos cardiacos estaban aumentados en frecuencia, sin fenómenos asociados. El murmullo vesicular en área pulmonar sin estertores o sibilancias.

El abdomen sin datos de irritación peritoneal, blando con peristalsis audible. Las extremidades simétricas, con pulsos distales palpables, con hiperreflexia y respuesta plantar de extensión bilateral. Sus exámenes de laboratorio mostraron leucocitos de 18,400, con 87% de neutrófilos; hemoglobina 14.7, hematocrito 43.2, plaquetas 230 mil, urea 15, creatinina 0.36, glucosa 60 mg/dL, TP: 26.9 s, con 28% de actividad con INR: 2.14, TTP: 51 s, TGO: 10, TGP: 4, DHL: 182 y BT: 1. La radiografía de tórax reveló una zona de oligohemia apical derecha (Figura 1). La tomografía computada del tórax en la fase contrastada sin evidencia de trombo visible (Figura 2). En la TAC de pelvis se observó material infiltrado no encapsulado, difuso, abundante entre la piel y el glúteo mayor (Figuras 3 y 4). Su manejo fue en la Unidad de Terapia Intensiva, con soporte general, apoyo ventilatorio mecánico en control por volumen en modo asistido, así como antibióticos de amplio espectro y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Se envió muestra venosa a patología para búsqueda de grasa, reportándose positiva. Fue valorada por el Servicio de Oftalmología, quienes encontraron la retina pálida con grandes zonas de isquemia; el área macular con mancha rojo cereza, con alteración en la relación arteria – vena; los vasos se encontraron tortuosos y las arterias adelgazadas. Con todo esto integraron el diagnóstico de oclusión de arteria central de la retina. La paciente evolucionó con neumonía, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y edema cerebral. Por intubación prolongada debido al pobre manejo de secreciones, fue necesario realizar una traqueostomía.

La paciente tuvo una evolución clínica prolongada pero satisfactoria, que permitió mantenerse sin apoyo de ventilación mecánica y el foco infeccioso respiratorio controlado, así como estabilidad hemodinámica. Fue egresada a su domicilio después de tres semanas de hospitalización.

COMENTARIOS
La infiltración de modelantes con la intención de modelar el contorno corporal es una actividad que se ha realizado desde principios del siglo XX. En el transcurrir histórico, se ha reportado el empleo de distintas sustancias, como silicón, aceite mineral, ácido hialurónico y polimetilmetacrilato, y también las complicaciones a corto y largo plazo. Este tipo de práctica ha generado un problema de salud pública, ya que el personal que realiza estos procedimientos, en la mayoría de las veces no tiene un entrenamiento médico y no se cuenta con estadísticas confiables con respecto a la incidencia o prevalencia de los pacientes o sustancias empleadas. En un 50% de los casos descritos por complicación de embolia grasa, se han detallado signos cutáneos como petequias en el tronco y cuello, además de alteraciones a nivel del sistema nervioso central y pulmonar asociado a obstrucción capilar pulmonar. Esta condición clínica es similar a la que cursó nuestra paciente. Dentro de las complicaciones agudas, están las asociadas a la técnica empleada durante la aplicación y éstas en su mayoría son locales.

En cambio las crónicas se deben a una reacción inflamatoria y se presentan años después de la infiltración y pueden cursar con episodios de remisión – activación. Como se mencionó en este caso, el empleo del PMMA inició como un cemento aplicado en técnicas ortopédicas como en la vertebroplastia, como un tratamiento paliativo, cuya principal indicación es el dolor.4 Durante los últimos años se ha empleado como sustancia modelante permanente en el manejo del contorno corporal y se han descrito reacciones adversas, que aunque raras, aún están presentes y son difíciles de manejar, como la necrosis tisular, granulomas, reacciones inflamatorias crónicas e infecciones. En el caso que se presenta, la infiltración masiva del polimetilmetacrilato produjo la destrucción inmediata del tejido graso, el cual, junto con las microesferas de este producto, condicionó el embolismo pulmonar en la paciente. Actualmente no se cuenta con estudios de laboratorio o gabinete que permitan realizar el diagnóstico diferencial entre la lesión producida por el polimetilmetacrilato a nivel sistémico y una embolia grasa, por lo que el manejo de estos pacientes debe encaminarse al tratamiento del cuadro clínico presente. La magnitud y severidad de las complicaciones son variables; en el caso de la embolia pulmonar deberá ser tratada en la Unidad de Cuidados Intensivos.

CONCLUSIONES
La remodelación del contorno corporal mediante la infiltración de diversas sustancias que incluyen el polimetilmetacrilato es una práctica común en la sociedad actual. La infiltración de modelantes es un problema de salud pública que merece mayor atención por las autoridades sanitarias. La aplicación de PMMA puede producir graves complicaciones inmediatas, como la embolia pulmonar grasa.

Dirección para correspondencia:
Dr. Jorge Eduardo Gutiérrez Salgado
_{Periférico Sur 4091
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